本课程重要信息：
?贫血是IBD常见的合并症，常为IDA和ACD，或重叠出现。
?IBD贫血发病机制主要是缺铁和肠粘膜炎症反应引起，hepcidin和DMT1是调节铁吸收和转运的重要分子。
?补铁和控制炎症反应是纠正IBD贫血的重要步骤。
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IBD合并贫血现状
目前IBD合并贫血的临床数据很多，国外的临床报道有16-68%的患者出现贫血，有36-76%的患者出现血清铁缺乏，72%儿童IBD患者在诊断时呈现贫血现象，所以贫血与IBD的疾病状态有关。
年一项来自意大利的多中心研究表明，在例IBD患者（UC，CD）中，出现贫血的比率为14%（/），CD与UC无差异。其中活动期CD为34%，缓解期CD为16%，活动期UC为26%，缓解期UC为19%。住院病人为26%，门诊为11.7%。缺铁性贫血为53.7%，慢性病贫血为8.2%，混合型为8.2%，地中海贫血6.7%，巨幼细胞性贫血5.9%。
我国的情况更为严峻。上海十院IBD住院病人：/=69.8%，其中CD为70.4%，UC为68.2%，活动期患者更为明显。
国人IBD患者贫血状况分析
IBD合并贫血的原因和机制
IBD合并贫血类型：
?缺铁性贫血(IDA)
?慢性疾病性贫血(ACD)
?IDA/ACD混合型贫血
?维生素B12、叶酸缺乏
?药源性贫血:SASP,5-ASA,AZA
IDAinIBD:慢性肠道出血或肠道吸收降低（饮食中低血红素铁、结直肠手术、CD本身病变、B12或叶酸缺乏）。
▲主要是慢性失血引起，因铁吸收大多是正常的
▲少部分是吸收铁减少（炎症累及十二指肠、空肠、或病变的小肠切除）
▲少部分B12、叶酸缺乏
ACDinIBD:除了微量元素缺乏，IBD的主要原因是hepcidin（钙调素）相关的慢性病贫血。
▲EPO生成不足或骨髓红系反应差
▲原因：炎症、感染、组织损伤
Hepcidin是铁代谢过程中重要的调节因子：
▲Hepcidin是肝脏产生的25aa抗微生物肽。
▲在铁增多时，刺激BMP6表达，刺激细胞核转录hepcidin表达。
▲与IEC/macrophges细胞膜上铁转出蛋白ferropotin结合，诱导降解，阻止细胞内铁向血液循环内转运；也可促使铁在macrophage内储留。
▲感染（LPS）或炎症状态下（IL-6、STAT3）刺激下表达增加；TNF可加重上述现象发生。
IBD合并贫血的诊断
?IDA和ACD，但经常有重叠；
?IDA诊断：ferritin30ng/ml，transferrinsaturation(TSAT)16%；
?ACD诊断：CRP/ESR升高，TSAT16%，ferritinng/ml；
?混合型：TSAT16%，30ferritinng/ml；
?巨幼细胞性贫血应排除，检测B12和叶酸水平；
?使用IMM副作用（平均红细胞体积↑）；
?若怀疑有骨髓抑制，需骨髓活检。
IBD合并IDA治疗
?膳食调整，食品强化
?饮食和营养教育：多吃水果、蔬菜，减少咖啡和茶，降低发酵的谷物和豆类植物酸类
?慎用影响铁吸收的药物：PPI
?CRP影响铁吸收，建议炎症缓解后使用
?补铁（口服、静脉）
口服铁剂治疗：
?常用口服二价铁盐：富马酸亚铁、葡萄糖酸亚铁、硫酸亚铁分别含有二价铁占33%、20%、12%
?口服铁用于治疗轻-中度IBD贫血，但2/3患者无效
?51%伴随消化道副作用:上腹痛、恶心、腹胀、腹泻
?新的麦芽酚铁（phaseIII），效果好，副作用少
?预防性：30mg/d
?治疗：50-60mg/d
?一般4天后起效，Hb升高10–20g/L/2wks，3-5mths
?口服铁剂治疗：轻-中度IDA(Hb≥g/L，ferritinng/mL，transferrinsaturation20%，andtotalirondeficit:–mg
静脉铁剂治疗：
?对于口服不耐受
?口服应答差（四周内Hb升高20g/L）
?严重贫血：尤其是Hbg/L，CRP升高者
?静脉铁剂：葡聚糖铁、葡萄糖酸铁、蔗糖铁
?以静脉注射羧基麦芽糖铁比蔗糖铁更有效
?荟萃分析发现：静脉补铁更安全，可迅速恢复血液循环中的铁蛋白和Hb(提升20g/L)。
?有2-6%患者静脉葡聚糖铁出现过敏反应。
?新铁剂麦芽酚铁、氧化铁治疗正在临床试验（IV期），副作用降低。
⑨补铁治疗影响IBD肠道内细菌谱和代谢
IBD合并ACD对症治疗
?与IDA比较，IBD合并ACD较为困难。
?单纯补铁治疗不作为首选，因铁吸收受阻；若静脉大量补充会引起体内蓄积，甚至出现铁中毒；要个体化原则。
?控制肠道炎症，凸显重要。
?首选靶向生物制剂治疗(aTNF)，阻断促炎症细胞因子作用，提高EPO生成，促使黏膜愈合，降低RBC丢失，抑制hepcidin效应。
?二线治疗：IViron+EPO+nutrition
若使用EPO失败，可以采用阻断Hepcidin生物活性治疗，分三类：
?hepcidin生成抑制剂：Hemojuvelin，Heparins，Tocilizumab(anti-IL-6R)，STAT3inhibitors(AG,PpYLKTK)
?中和hepcidin活性（mAb,中和肽）：anticalins(LY),spiegelmer(NOX-H94)
?干扰hepcidin与ferroportin相结合的制剂：LY
专家简介
刘占举教授
同济大学-医院消化内科主任
中华医学会消化病学会炎症性肠病学组副组长
海峡两岸医药卫生交流协会消化病学专家委员会委员
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