作者：肖德俊
单位：医院检验科
中年男性，急性发病。因“全身皮疹半月，发热5天”入院。体温最高达40.5℃，伴咽痛。既往酒精性肝硬化。患者多发皮疹，CT可见腋窝淋巴结肿大，不排外淋巴瘤可能。
入院血常规：重度贫血，小细胞低色素性贫血。
贫血三项：铁蛋白正常，叶酸、维生素B12减少
骨髓常规：中晚幼红见巨幼样变，其比例占8%
铁染色：细胞外铁-铁粒幼细胞Ⅰ型2/Ⅱ型1/，百分率3%
临床诊断：1.血流感染，2.药疹，3.缺铁性贫血，4.巨幼红细胞性贫血，5.酒精性肝硬化
讨论：
Wintrobe分类法根据红细胞形态学指标(MCV、MCH、MCHC)，将贫血分为大细胞性贫血、正细胞性贫血、小细胞性贫血。大细胞性贫血：MCVflMCH34pgMCHC=-g/L见于DNA合成障碍性贫血、骨髓增生异常综合征；正常细胞性贫血MCV=80-flMCH=27-34pgMCHC=-g/L见于急性失血、双相性贫血、部分再生障碍性贫血、白血病；单纯小细胞性贫血MCV80flMCH27pgMCHC=-g/L见于慢性炎症性贫血、尿毒症；小细胞低色素性贫血MCV80flMCH27pgMCHC＜g/L见于缺铁性贫血、慢性失血、地中海贫血。
本例病人血常规显示小细胞低色素性贫血，但是铁蛋白却正常。原因在于铁蛋白为急性时相反应蛋白，在感染等因素下升高，这样就掩盖了本例病人缺铁的真实情况。所以临床要以血清铁和总铁结合力的情况来诊断缺铁性贫血更为准确。本例病人骨髓外铁缺如，内铁减少，也可以诊断为缺铁性贫血。
在单一造血原料缺乏的情况下，MCV、MCH、MCHC对于贫血类型的诊断非常有价值，但是如果两种以上造血原料缺乏，单纯靠血常规就很难准确判断贫血的真实情况。本例病人造血原料铁、叶酸、维生素B12同时缺乏，小细胞占了优势，中和了巨幼变在血常规上面的表现。赣南地区为地中海贫血高发区，虽然有时候仅仅是叶酸或者维生素B12缺乏，但病人携带地中海贫血的基因，经常会遇到MCV正常的巨幼细胞性贫血。这强烈提示我们血常规判断贫血类型具有一定的局限性。
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