作者：沈玉雷HenryFordHospital
编辑：医院
审校：陈医院
病史摘要
患者男性，70多岁，印度裔。最近几个月贫血，白细胞减少，之前血红蛋白处于-g/L之间。血常规：WBC3.0×/L，RBC3.53×/L，HGB77g/L，MCV68.4fL，MCH21.8pg，MCHCg/L，RDW30.8%，PLT×/L，NE0.5×/L，MONO0.2×/L，RET1.46%，RET绝对值51.4×/L。相关实验室检查
外周血涂片：
骨髓涂片：
骨髓活检：
精彩讨论
陈宏伟-河医院：靶红挺多，粒系胖杆，红系核出芽可见；粒系颗粒有些是不是减少了。原始细胞比例不高。
戚南昌-云南医院：老年人，贫血，成熟红细胞多形性，白细胞减少，中性粒细胞绝对值＜1.8×/L。骨髓增生明显活跃，可以见到红系病态造血，粒系我觉得有颗粒减少的情况，要往MDS考虑了。
陈宏伟-河医院：还有核浆发育不平衡。
龙芳-四川省妇幼保健院：红色剪头的细胞是不是有些怀疑朝阳红？贫血，粒系缺颗粒。骨髓活检增生活跃，跟老年男性本身的增生程度不符。
李婷-医院：粒细胞有点发育异常，MDS需要考虑，活检有成簇幼红，没见到ALIP？
沈玉雷-HenryFordHospital：MCV，MCH?看看铁染色，铁代谢应该有问题。
龙芳-四川省妇幼保健院：有环铁。
杨礼-医院：外周血血常规淋巴比例高，涂片上好像不多？贫血三项看看？活检红系高但RET不高？铁粒幼细胞性贫血？沈玉雷-HenryFordHospital：铁粒幼细胞性贫血需要多少ringsideroblasts（RS）?戚南昌-云南医院：15%，SF3B1阳性的≥5%就行。沈玉雷-HenryFordHospital：我问的是单纯铁粒幼贫血，不是MDS。
李婷-医院：铁粒幼细胞贫血分遗传性和获得性，获得性又分原发性和继发性。原发性主要指MDS这类，继发性可继发于药物、毒物、铜缺乏、酒精中毒和慢性肿瘤炎症等。遗传性铁粒幼细胞性贫血中的RS百分率常高，卢兴国老师《贫血诊断学》一书说的大于30%，而MDS相关的是15%（有SF3B1突变为5%），MDS/MPN-RS-T至少15%环铁。
杨礼-医院：沈老师，您的铁染色感觉铁颗粒多，但好像围绕核周超1/3的不多？
沈玉雷-HenryFordHospital：满视野环铁，成熟红细胞内也有很多铁颗粒。病历上说有betathalassemia病史。
陈宏伟-河医院：有地中海贫血病史吧。
沈玉雷-HenryFordHospital血液病理：heterozygousbetathalassemia，即杂合性β地贫。
杨礼-医院：地贫如果要长期输血，也会铁负荷增加吧？下图是卢兴国老师《贫血诊断学》中铁过多性贫血的一个表。
黄兴琴-陆军医院：有否输血史？长期输血也可以导致环铁增多的。地贫的治疗一般都有长期输血的可能。
沈玉雷-HenryFordHospital：染色体、FISH完全正常，给的信息够多了。
杨礼-医院：那是继发性的？在结合染色体看看？
沈玉雷-HenryFordHospital：此人是印度后裔。
黄兴琴-陆军医院：印度多见地贫，地贫的发病较多的国家。该患者地中海贫血诊断明确，目前环铁增高，结合临床治疗史，可随观复查。
沈玉雷-HenryFordHospital：仔细推理一下，不难。
李婷-医院：地贫长期输血，引起铁过载。最开始看到靶红了，想到地贫，但又看到粒细胞病态，想着MDS也可以合并地贫嘛。
杨礼-医院：《贫血诊断学》中的另一个表，IASA是特发性获得性铁粒幼细胞性贫血。这里说非MDS中的环铁大于30%。
李婷-医院：RARS环铁≥15%，有SF3B1阳性就是≥5%。
沈玉雷-HenryFordHospital：环铁超过50%。目前证据支持MDS-RS-MLD。杨礼-医院：染色体目前正常，红系病态超10%？基因有异常？巨核活检感觉形态还可以呢。沈玉雷-HenryFordHospital：粒系、红系病态够了。病人杂合性betathalassemia，Hb应该在g/L或正常低限，现在贫血，粒缺是由于合并MDS。粒系颗粒缺乏非常明显。李婷-医院：杂合地贫一般贫血不重，可代偿，到MDS了就重了。杨礼-医院：杂合性的地贫好像不用输血，没有理解对。
沈玉雷-HenryFordHospital：注意heterozygousbetathalassemia!巨核病态不明显。
龙芳-四川省妇幼保健院：粒系病态明显，环铁属于病态。
李婷-医院：下图是版WHO对粒、红、巨三系发育异常的描述。
黄兴琴-陆军医院：不知道MDS基因结果有没有问题？
沈玉雷-HenryFordHospital：原以为染色体、FISH有阳性结果，就能出报告了，可惜阴性，今天赶快告诉临床orderNGS，可以不发报告，等NGS结果再说。
黄兴琴-陆军医院：假如二代测序没有这些异常，还出MDS-RS-MLD结论吗？
沈玉雷-HenryFordHospital：NGS如果阴性，再排除其它继发原因后，MDS还是成立。临床送了骨髓液，DNA已经提取好，只是没定是否做NGS。
黄兴琴-陆军医院：谢谢沈老师，目前能排除继发因素吗？
沈玉雷-HenryFordHospital：目前临床资料没有发现继发因素。只要抓住主要矛盾，问题就解决了！粒系病态和betathalassemia应该没有关系吧？
郑潇寒-医院：没听说地贫影响粒系形态。
沈玉雷-HenryFordHospital：病人贫血不能用地贫解释，加上粒缺。骨髓活检增生明显活跃，提示无效造血。单纯地贫骨髓红系增生可以理解，但这个病例髓系、巨核系增生明显活跃。要仔细分析每个图传递的信息，骨髓增生极高，绝不是正常老年人骨髓。还有印度裔地贫病史。
沈玉雷-HenryFordHospital：thalassemiaminor（轻型地中海贫血）就是小事一桩。黄兴琴-陆军医院：MDS大细胞贫血较多，很少见小细胞低色素的，所以不容易往这方面思考。李婷-医院：所以最开始我以为是MDS合并地贫。沈玉雷-HenryFordHospital：一开始印象很准啊。
李婷-医院：嗯嗯，老年人，贫血，MCV低，小红细胞，靶型红细胞支持地贫，粒系病态，巨大血小板，环铁，骨髓增生极度活跃，可不就是MDS嘛！
沈玉雷-HenryFordHospital：这些图证据够了，没有绕弯子，只是病人有地贫病史而已，的确MDS很少看到这样的成熟红细胞。我一开始也是考虑MDS，可惜染色体、FISH正常，还是等等NGS吧，NGS出来可以让大家来分析。自己会分析NGS的好处是可以拿preliminaryresult发报告，SF3B1也许阳性。有基因突变就给一级诊断，没有突变给MDS描述性诊断。这是患者的血红蛋白电泳结果，HbA%,病人不会出现明显贫血。
李婷-医院：所以贫血不是地贫引起，排除继发因素，就是MDS引起的了。
几天后NGS结果出来了
沈玉雷-HenryFordHospital：病人铁粒幼红无数!上面基因突变大多数没有临床意义。NGS测序出来个不同突变，经过软件分析后，剩下这些需要你鉴定哪些有临床意义？
陈宏伟-河医院：百度里怎么说nonsynonymous多数是有害的？
沈玉雷-HenryFordHospital：不一定。突然发现软件漏掉一个重要基因突变！下图第一个基因是我刚刚加上去的，分析软件给溜掉了！
陈宏伟-河医院：软件怎么会漏呢，ASXL1很重要的。
沈玉雷-HenryFordHospital：软件不是万能的，分析人员要知道疾病和常见突变，有时要去测序垃圾箱去找找看。NGS可以解释为何这么多铁粒幼了！有了SRSF2,就不要SF3B1了，看来二者水火不容!陈宏伟-河医院：不太了解SRSF2呢，那么高的环铁，竟然没有SF3B1。
陈宏伟-河医院：从这篇文献来看，SRSF2和SF3B1不共戴天啊！沈玉雷-HenryFordHospital：总结一下，NGS发现三个病理性突变：SRSF2(ringsideroblast64%)、IDH2和AXSL1，提示预后不好，最后诊断MDS-RS-MLD。染色体、MDS的FISH未见异常！NGS在这个病例不仅解释了环铁，协助诊断，还可以判断预后。
最后诊断
最后诊断：MDS-RS-MLD伴β-地中海贫血。
小结患者70多岁老年男性，印度裔，有杂合性β-地中海贫血病史。血常规：WBC3.0×/L，RBC3.53×/L，MCV68.4fL，MCH21.8pg，HGB77g/L，PLT×/L，NE0.5×/L，提示小细胞低色素性贫血和粒缺。该患者血红蛋白电泳结果：HbA.0%，HbA25.2%，HbF0.8%（正常人血红蛋白电泳参考范围是HbA1：~98%，HbA2：1–2%，HbF1%），提示β地贫，而HbA1是94%，所以不会出现明显的贫血。血涂片成熟红细胞体积较小，大小不一，靶形红细胞增多，同时见到颗粒减少的中性粒细胞和巨大血小板。骨髓涂片可见中性粒细胞颗粒减少、核浆发育不平衡，幼红细胞可见核出芽、双核红，铁染色提示环铁64%；骨髓活检提示增生明显活跃（与患者年龄不符），染色体和FISH未见异常，而NGS检出SRSF2、IDH2和ASXL1。这些证据均提示MDS-RS-MLD伴轻型β-地贫。通过查阅国内外相关文献，我们发现关于获得性α-地贫-MDS（即ATMDS）的相关报道较多[1-3]，ATMDS的发生多由于ATRX（即X联锁α地中海贫血伴智力障碍）基因的突变。而明确诊断为地贫（遗传性）伴MDS的病例较少，目前只查到一篇诊断为RARS-T（按照版WHO观点应为MDS/MPN-RS-T）伴β-地贫的文献[4]。最后简单讲讲这个病例带给我们的几点思考。
MDS-RS还是地贫引起的环铁增高？部分老师可能被患者的地贫病史绕晕了，可能是想到地贫患者会经常输血治疗，引起铁过载和环铁增多，但是大家没有抓住主要矛盾，忘了患者是杂合性β-地中海贫血，血红蛋白应在90g/L或正常低限，该患者中度贫血（HGB77g/L）和粒缺（NE0.5×/L），单纯的地贫解释不了，且临床未发现其他的继发因素，推测患者可能合并了MDS，加上SRSF2、IDH2和ASXL1的检出，进一步明确了MDS-RS-MLD伴β-地中海贫血的诊断。值得一提的是，在这个病例中NGS不仅解释了环铁，协助疾病诊断，还可以判断预后。β-地中海贫血各临床类型特点[5]及贫血程度分级标准[5]如下：友情提示：点击图片可放大观看！
粒系病态会由地贫引起吗？β-地中海贫血由于β链合成减少或缺失，HbA产量减少或缺如，多余的α链在配对时选择与β链相似的δ和γ链结合，引起HbA2和/或HbF增高。单纯地中海贫血的血涂片可见靶形红细胞增多、嗜碱性点彩红细胞、低色素性小红细胞和有核红细胞，而骨髓红系增生明显活跃，以中晚幼红细胞增生为主，而未发现粒系可出现病态的文献报道。在MDS中，环铁的出现就代表SF3B1突变？MDS如果出现较多环铁，大家会立刻想到SF3B1，有趣的是这例未发现SF3B1，而是SRSF2突变。剪接体因子突变（SFmutation）包括SF3B1、SRSF2、U2AF1和ZRSR2。HouHA等[6]发现例denovoAML患者中有54例SF突变，包括12例SF3B1突变，27例SRSF2突变以及15例U2AF1突变。所有的SF突变均为杂合，且没有人同时具有这三种SF突变中的两种，表明这三种突变是相互排斥的。KennedyJA[7]也发现在MDS中SF突变是杂合性且相互排斥的。也许跟MPN的CALR、MPL和JAK2一样，一山不容二虎，有了其中一种突变发挥相应的功能，就不需要其他的基因。这个病例最后诊断MDS-RS-MLD，按照版WHO观点，MDS-RS分为MDS-RS-SLD和MDS-RS-MLD，有学者报道了例MDS-RS患者，86.9%为SF3B1突变，跟非SF3B1突变者比较，突变者含有不良预后染色体的比例较低，SF3B1突变有利于单系发育不良患者的总体生存率（OS），不过该突变跟多系发育不良之间的作用仍存在争议[8]。铁粒幼细胞性贫血中的环形铁粒幼细胞（ringsideroblasts，RS）比例是多少？环形铁粒幼细胞由于线粒体在幼红细胞内围绕核排列，经铁染色后，可见普鲁士蓝反应阳性的铁小粒绕核呈环形分布，≥5个铁颗粒且环核周排列≥1/3（按照WHO观点）。大量铁聚集在线粒体内导致线粒体内各种酶活力和结构的破坏，引起幼红细胞的无效造血。铁粒幼细胞贫血（SA）是由于多种原因引起的铁利用不良和血红素合成障碍所致的疾病，分遗传性和获得性，获得性分为原发性和继发性。原发性主要指MDS-RS这类，继发者可继发于药物（抗结核药、氯霉素和硫唑嘌呤等）、毒物、铜缺乏、酒精中毒和慢性肿瘤性炎症等。遗传性铁粒幼贫血中的RS百分率常高，卢兴国老师的《贫血诊断学》上说可达80~90%[8]，而MDS相关的是≥15%（有SF3B1突变为≥5%），MDS/MPN-RS-T中环铁至少15%。MDS中的RS可出现在早幼红细胞和中晚幼红细胞，而遗传性和继发性者不出现早幼阶段的RS。沈老师的这个病例提醒大家，看待问题要抓住主要矛盾，否则容易被地贫的表象带向错误的诊断方向。非常感谢沈玉雷老师为大家提供的精彩病例，沈老师一直强调并为我们灌输Evidence-baseddiagnosis的理念，从每个病例，每张细胞图片，每个化验结果发现问题，分析问题，挖掘所有可能的诊断与鉴别诊断，再逐步证实和鉴别，达到去伪存真得出精准的诊断。这种临床思维需要我们每一位血液病检验同行学习并掌握。
参考文献[1]WykretowiczJ,SongY,McKnightB,etal.Adiagnosisofdiscernment:IdentifyinganovelATRXmutationinmyelodysplasticsyndromewithacquiredalpha-thalassemia.CancerGenet.,-:36-40.[2]SteensmaDP,GibbonsRJ,HiggsDR.Acquiredalpha-thalassemiainassociationwithmyelodysplasticsyndromeandotherhematologicmalignancies.Blood.,(2):-.
[3]王春静,刘新月,唐泽海,等.获得性α-地中海贫血伴发骨髓增生异常综合征2例报道及文献复习.临床血液学杂志,,19(6):-.
[4]GologanR.Mixedmyelodysplasticsyndromeassociatedwithbeta-thalassemiaintermedia.LeukRes.,34(8):e-.
[5]卢兴国.贫血诊断学.北京：人民卫生出版社，.
[6]HouHA,LiuCY,KuoYY,etal.Splicingfactormutationspredictpoorprognosisinpatientswithdenovoacutemyeloidleukemia.Oncotarget.,23;7(8):-.
[7]KennedyJA,EbertBL.KennedyJA,etal.Clinicalimplicationsofgeneticmutationsinmyelodysplasticsyndrome.JClinOncol.,35(9):-.
[8]MartínI,SuchE,NavarroB,VillamónE,etal.Prognosticimpactofgenemutationsinmyelodysplasticsyndromeswithringsideroblasts.BloodCancerJ.,7(12):.
作者简介
沈玉雷，医学博士，就职于美国密歇根州亨利·医院，主要从事血液病理学和分子病理学。上海交通大学医学院、上海血液学研究所博士毕业，师从著名的血液病学家王振义院士。美国内布拉斯加大学医学中心病理与微生物学博士后、讲师，师从国际著名的血液病理学家Dr.WingC.(John)Chan（造血与淋巴组织肿瘤WHO分类编者之一）。曾在美国奥克兰大学威廉博蒙特医学院病理（Beaumont医院)培训工作。
专业方向：血液肿瘤的病理诊断、分子病理和流式分析。
科研成果：在国际顶尖杂志包括Blood等杂志上发表SCI论文近30篇。
社会任职：担任美国病理学委员会解剖学和临床病理学委员、美国病理学委员会分子遗传病理学委员、国外医学毕业生教育委员会委员、美国血液学会（ASH）会员、美国病理学家学会（CAP）会员、美国临床病理学会（ASCP）会员、密歇根病理学协会（MSP）会员、分子病理学协会（AMP）会员、美国和加拿大病理科学会（USCAP）会员。
编辑简介
李婷，医院主管检验师，执业医师，研究生学历，医学硕士学位，美博邦血液病诊断论坛管理团队成员。出版专著《血液病形态学诊断精选病例解析》一部。曾在中国医院（血液学研究所）进修骨髓细胞形态学和流式七个月。
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