β地中海贫血（简称β地贫）是临床常见的遗传性溶血性贫血。据统计，世界范围内约1.5%的人口携带β地贫基因（万～万人），每年至少有上万例重型β地贫患儿出生，已成为全球公共卫生问题。
二、证据水平及推荐等级
三、病因与基本概念
人类β珠蛋白基因簇定位于第11号染色体短臂1区5带4亚带（11p15.4）。β地贫是由于β珠蛋白基因缺陷所致，大部分是点突变，少部分为基因缺失。基因突变致β链的生成完全受抑制者称为β0地贫等位基因，而基因突变致β链的生成部分受抑制者称为β+地贫。
临床根据贫血的严重程度将β地贫分为轻型、中间型和重型。轻型者一般无症状或只有轻度贫血，因此易被忽略，多在家系调查时被筛查发现。中间型多于幼儿期出现中度贫血，但严重度不及重型。重型者常于婴儿期发病，呈慢性进行性溶血性贫血，严重威胁患儿生存质量甚至生命。
四、重型β地贫的临床表现
患儿出生时无症状，3～12月龄开始发病，呈慢性进行性贫血，面色苍白，肝脾逐渐肿大，体格发育逐渐落后，常有轻度黄疸。长期重度贫血使骨髓代偿性增生导致骨骼变大、髓腔增宽：1岁后颅骨改变明显，表现为头颅变大、额部隆起、颧高、鼻梁塌陷，两眼距增宽，为地贫特殊面容。症状体征随年龄增长而日益明显。
患儿因长期贫血致免疫功能低下，常并发支气管炎或肺炎。当合并含铁血黄素沉着症时，因过多的铁沉着于心肌和肝、胰腺、脑垂体等其他器官，而引起该器官功能受损的相应症状，包括合并凝血功能障碍、糖代谢异常、生长发育迟缓、骨质疏松等；其中最严重的是心力衰竭，它是贫血和铁沉着造成心肌损害的结果，是导致患儿死亡的主要原因之一。此外，频繁输血有并发输血相关病毒感染的风险。
重型β地贫患儿长期依赖输血以纠正严重贫血，本病如不治疗，患儿多于5岁前死亡。自20世纪90年代开始，经推广规律的输血和祛铁治疗，本病的临床症状和体征可不典型，且患儿预期寿命也明显延长。
五、重型β地贫的诊断
1.临床表现：典型的临床特征。
2.血液学改变：（1）外周血血红蛋白（Hb）60g/L，呈小细胞低色素性贫血，红细胞平均容积（MCV）80fl、红细胞平均血红蛋白（MCH）28pg、红细胞平均血红蛋白浓度（MCHC）g/L。红细胞形态不一，大小不等，中央淡染区扩大，出现靶形红细胞和红细胞碎片，网织红细胞增高。部分患儿由于骨髓造血代偿可致血小板增高。脾功能亢进时，白细胞和血小板减少。（2）骨髓象呈红细胞系统增生明显活跃，以中、晚幼红细胞占多数，成熟红细胞改变与外周血相同。（3）红细胞渗透脆性明显降低。
3.血红蛋白电泳：首诊时血红蛋白电泳显示胎儿血红蛋白（HbF）显著增高，一般达30%～90%，是诊断重型β地贫的重要依据。患儿父母亲外周血常规呈小细胞低色素性贫血，血红蛋白电泳示HbA2含量升高（3.5%～6.0%），HbF多正常；基因检测证实为β地贫基因携带者。
4.区域及家系调查：区域调查显示患儿来自地贫高发区域。
5.基因诊断：可采用等位基因特异性寡核苷酸探针点杂交（PCR-ASO）、反向点杂交（RDB）和DNA测序等方法检测β地贫基因缺陷的类型。
6.诊断依据：根据临床表现、小细胞低色素性贫血、HbF含量增高及家系调查此4点可作出重型β地贫的临床诊断。有条件者均应进行基因诊断，基因型为纯合子或复合杂合子为确诊本病的指标。
六、鉴别诊断
1.缺铁性贫血：
2.红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6-PD）缺乏所致先天性非球形细胞性溶血性贫血（CNSHA）：
3.遗传性球形红细胞增多症：
4.慢性自身免疫性贫血：
5.幼年型粒单核细胞白血病：
七、重型β地贫的治疗
规范性终身输血和祛铁治疗是治疗重型β地贫的主要方法，造血干细胞移植是目前临床根治此病的唯一途径，而脾切除术或部分脾动脉栓塞术为姑息的治疗手段。
（一）输血疗法
输血的目的在于维持患儿血红蛋白浓度接近正常水平，保障机体携氧能力，抑制患儿自身骨髓中缺陷红细胞的产生。
1.输血计划：研究表明维持Hb90g/L才能基本保证患儿生长发育和日常活动，抑制骨髓及髓外造血，并将铁负荷控制在最低限度[Ⅰ/A]。已经确诊为重型β地贫患儿，推荐：（1）Hb90g/L时启动输血计划。（2）每2～5周输血1次，每次输红细胞0.5～1.0单位/10kg（国内将ml全血中提取的红细胞定义为1单位）。输血时间因输血的反应和心功能状态有所不同，宜4h内输完，但可依据实际情况适当延长。（3）输血后Hb维持在90～g/L。（4）重度贫血患儿，每次输注红细胞量宜少，速度宜慢，可少量多次[Ⅴ/D]。
2.血液制品的选择[Ⅱ/B]：（1）选择ABO及Rh（D）血型相同的红细胞制品，有条件时还可选择与抗原C、E及Kell相匹配的红细胞制品。（2）推荐使用去白细胞悬浮红细胞。（3）对有严重过敏反应者应选择洗涤红细胞。（4）避免应用血缘相关亲属的血液。
（二）祛铁治疗
1.铁负荷评估：血清铁蛋白检测是反映机体铁负荷状况最简单实用的方法。建议每3～6个月动态检测1次[Ⅴ/D]。
近年，核磁共振成像T2*（MRIT2*）已广泛应用于评估地贫患儿体内铁负荷。
2.祛铁治疗的时机：输血次数≥10次、血清铁蛋白μg/L或LIC7mg/g干重[Ⅰ/A]。祛铁治疗后每3～6个月监测血清铁蛋白或LIC，当血清铁蛋白μg/L或LIC7mg/g干重可暂停使用铁螯合剂[Ⅴ/D]。
3.祛铁药物及其选择：目前临床上应用的铁螯合剂主要包括去铁胺（DFO）、去铁酮（DFP,L1）和地拉罗司（DFX,ICL）。
（1）DFO：
（2）DFP：
（3）DFX：
（4）联合用药：
（三）造血干细胞移植
造血干细胞移植是目前重型β地贫临床治愈的唯一方法。根据干细胞来源分为骨髓移植（BMT）、外周血干细胞移植（PBSCT）和脐带血移植（UCBT）。
1.移植前患儿危险度评估：
2.移植供体选择：
3.移植预处理方案：
4.移植物抗宿主病（GVHD）的预防方案：
5.移植后嵌合状态：
（四）脾切除
脾切除术为治疗重型β地贫患儿的姑息手段，脾切除的指征为：（1）依赖输血量明显增多，如维持Hb90～g/L，每年红细胞输注量ml/kg者，且经规则祛铁治疗而铁负荷仍增加[Ⅱ/B]。（2）脾功能亢进者，患儿出现红细胞破环增加，持续的白细胞减少或血小板减少，临床上出现反复感染或出血。（3）脾脏增大并有伴随症状者，如患儿出现明显左上腹疼痛或易饱感，巨脾引起压迫及脾破裂等可能。符合以上指征之一可行脾切除术，建议行脾切除术时患儿年龄≥5岁，5岁以下进行脾切除会增加严重败血症发生的风险。
全脾切除的外科手术有开腹和腹腔镜两种方法。
八、重型β地贫的预防
开展人群普查和遗传咨询、做好婚前指导，对预防本病有重要意义。在我国地贫高发地区推广专项婚前检查，血常规检查示MCV、MCH、MCHC降低的夫妇建议进一步做血红蛋白电泳或地贫基因检测。如夫妇双方均为β地贫基因携带者，可于妊娠第8～12周吸取绒毛，或妊娠第16～20周抽取羊水分离脱落细胞，或妊娠第20周后抽取脐带血，通过基因诊断方法检测胎儿β地贫缺陷基因。在妊娠早期对重型β地贫胎儿做出诊断并及时由夫妇选择终止妊娠，以避免重型β地贫患儿出生，是目前预防本病行之有效的方法。
〔本资料由朱明恕主任医师根据《重型β地中海贫血的诊断和治疗指南（年版）》编写〕
（本指南刊登于《中华儿科杂志》年第10期。如欲全面详尽了解，请看全文）
.12.10
预览时标签不可点