年2月，美国重症医学会与欧洲重症医学会联合发布新的脓毒症标准（Sepsis-3），即第三版脓毒症及脓毒性休克的国际专家共识，取代先前的Sepsis-1和Sepsis-2。此版共识问世后，得到全球超过30个相关学会及组织的认可。脓毒症-1定义为感染引起的全身炎症反应综合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS)，其诊断需满足至少两条SIRS诊断标准。Sepsis-3定义在出台过程中，研究者通过多元回归分析发现呼吸频率≥22次/min、Glasgow昏迷评分≤13分及收缩压≤mmHg这三项危险因素对脓毒症发生的预测价值较高，由此提出脓毒症快速序贯器官衰竭评分（QuickSepsis-relatedOrganFailureAssessment，qSOFA）的概念。
在脓毒症的诊断及预后上，传统的SIRS标准与qSOFA到底孰优孰劣？年12月28日，Chest杂志在线刊发巴西里约热内卢联邦大学SerafimR系统回顾和meta分析，对这一问题进行了探讨。
背景以往数项研究曾对比qSOFA与SIRS在诊断脓毒症患者的区别。本研究采用系统回顾与meta分析方法，详细比较二者对脓毒症患者诊断及死亡风险预测的优劣。
方法选取MEDLINE、CINAHL及WebofScience数据库年2月23日至年6月30日间的相关研究。按照系统回顾和meta分析的要求，提取研究数据。比较研究SIRS与qSOFA标准在诊断脓毒症敏感性/特异性以及患者ICU入住时间和死亡率的区别。
结果共10项研究符合纳入标准，共例患者。Meta分析提示SIRS诊断脓毒症的敏感性优于qSOFA(1.32;95%CI,0.40-2.24;P0.)（图1）。一项诊断特异性研究则提示，qSOFA诊断特异性高于SIRS。另外一项基于6项研究的ROC曲线分析表明，qSOFA(0.03;95%CI,0.01-0.05;P.)是脓毒症患者院内死亡的最佳预测因子（图2）。
图1在诊断脓毒症的敏感性上，共纳入7项研究。结果显示，SIRS诊断脓毒症的敏感性优于qSOFA
图2在脓毒症患者死亡率比较上，共纳入6项研究。结果显示，qSOFA在预测脓毒症患者院内死亡上优于SIRS
结论在脓毒症诊断中，SIRS明显优于qSOFA。qSOFA在预测脓毒症患者院内死亡率方面略优于SIRS。
麻海新知的评述阅读本文后，应首先明确本文的核心是术后镇痛，并不是推荐手术中肩部手术麻醉主要依赖于肩胛上神经阻滞完成。应该在复合全身麻醉的情况下辅以肩胛上神经阻滞来为肩关节手术实施麻醉，术后则主要依赖于肩胛上神经阻滞实施术后镇痛脓毒症是指机体对感染的反应失调而导致危及生命的器官功能障碍。脓毒症一直是ICU患者的重要死亡原因之一。脓毒症诊治的根本目标在于，早期识别预后最差的高危人群，早期明确诊断是提高此类患者生存率的关键。
目前，临床使用多种评估体系诊断脓毒症，包括SOFA评分、全身炎症反应综合征（SIRS）诊断标准、Logistic脏器功能不全（LODS）评分及qSOFA评分。然而，根据脓毒症定义，实施上述诊断标准的临床准确性尚不清楚。
在sepsis-3定义的标准下，脓毒症和脓毒性休克的临床诊断见图3。对于感染乃至疑似感染的患者，当qSOFA（呼吸频率≥22次/min、意识状态改变及收缩压≤mmHg，每项各计1分）≥2分时，应进一步评估患者是否有器官功能障碍。此时，若患者SOFA评分变化程度≥2分，表示存在器官功能障碍。例如，若患者在感染前无急慢性器官功能障碍病史，可假定其SOFA基础水平为0分；当患者此时SOFA≥2分时，可诊断为脓毒症，其院内整体死亡风险为10%。
图3脓毒症和脓毒性休克的临床诊断流程图
本文分析了10项临床研究，包括2项前瞻性和8项回顾性研究，涉及超过20万例患者，评估了qSOFA和SIRS诊断标准诊断脓毒症和患者住院期间的临床表现以及对死亡率的预测价值。结果表明，SIRS对脓毒症的诊断更为敏感，而qSOFA对脓毒症患者院内死亡率的预测优于SIRS。有一项研究评估脓毒症的诊断特异性，结果表明qSOFA表现更好。Sepsis-3标准更感染是否引发脏器功能损害，新的脓毒症的定义显然是以器官功能障碍为研究的重点。
本研究表明，脓毒症诊断的敏感性，研究者始终支持SIRS标准。脓毒症以往定义Sepsis-2及3是由专家讨论后提出的，主要集中在鉴别诊断脓毒症方面，首先是患者全身表现，其次是严重程度与分级：严重脓毒症(器官功能障碍、低血压或低灌注、或两者兼有)和感染性休克(尽管有足够的液体复苏，依然表现为顽固的低血压)。
本研究不足之处：①研究涉及不同的样本量大小及不同的诊断标准，可能存在mata分析观察的异质性，可由I2统计所反映。②所有研究未提供一致的可选择的脓毒症诊断标准来前瞻性研究患者，可能降低SIRS和qSOFA的灵敏度。③大多数研究主要是用以研究SIRS和qSOFA预测死亡率的效能，而非诊断精确度。④评估通过漏斗图分析可能出现结果偏倚。本研究优点在于：本研究首次采用meta分析比较研究SIRS与qSOFA标准在诊断脓毒症敏感性/特异性以及患者ICU入住时间和死亡率的区别。②研究发现qSOFA在诊断中的敏感度较低。
本项研究结果提示，SIRS对脓毒症的诊断更为敏感，而qSOFA对脓毒症患者院内死亡率的预测优于SIRS。未来的研究应该采用多种评估体系以提高脓毒症诊断的准确性，并更应如何早期识别预后最差的脓毒症高危人群。
（编译吴倩述评余喜亚）
原始文献：
AComparisonoftheQuick-SOFAandSystemicInflammatoryResponseSyndromeCriteriafortheDiagnosisofSepsisandPredictionofMortality.ASystematicReviewandMeta-Analysis.Chest.Dec28.pii:S-(17)-X.doi:10./j.chest..12..
薄禄龙,卞金俊,邓小明.年脓毒症最新定义与诊断标准:回归本质重新出发.中华麻醉学杂志,,36(3):-.
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