第六节：呼吸困难
大纲要求
常见病因
发生机制
临床表现
诊断步骤
一、定义
呼吸困难是主观感觉和客观征象的综合表现，患者主观上感觉吸气不足、呼吸费力，客观上表现为呼吸频率、节律和深度的改变。严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸，甚至发绀。呼吸困难是呼吸衰竭的主要临床症状之一。
二、病因
引起呼吸困难的疾病可见于呼吸系统、循环系统、中枢神经系统、内分泌代谢系统、血液系统及其他。
（一）呼吸系统（从内到外记忆）
1.胸壁、胸廓及胸膜腔疾病：胸壁炎症、严重胸廓畸形、胸腔积液、自发性气胸、广泛胸膜粘连、结核等；
2.气道阻塞：如喉、气管、支气管的炎症、水肿、肿瘤或异物所致的狭窄或阻塞及支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等；
3.肺部疾病：肺炎、肺脓肿、肺淤血、肺结核、间质性肺病、肺泡癌等；
4.膈肌运动障碍：腹腔肿瘤及腹腔积液等导致膈肌运动受限；
5.全身系统性疾病：如脊髓灰质炎、神经根炎以及重症肌无力等导致呼吸机麻痹。
（二）循环系统疾病：主要导致肺淤血的疾病，如急性心肌梗死、以及各种心脏疾病导致的急性左心衰和严重右心衰、心包填塞、肺栓塞和肺动脉高压等；
（三）中毒：包括药物、毒物及自身疾病导致酸中毒，如糖尿病酮症酸中毒、有机磷中毒、吗啡中毒、亚硝酸盐中毒等；
（四）神经系统疾病：如脑外伤、脑出血、脑梗死、脑膜脑炎等疾病因风起呼吸中枢功能障碍；
（五）血液系统疾病：严重贫血导致缺氧、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白等；
（六）精神疾病：严重抑郁症、过度通气综合征及疼痛等。
三、临床表现和发病机制
分为肺源性呼吸困难、心源性呼吸困难、中毒性呼吸困难、神经精神呼吸困难、血源性呼吸困难。
（一）肺源性呼吸困难：主要由于呼吸系统疾病导致肺通气、换气功能障碍，逐渐出现缺氧和（或）二氧化碳潴留。
1.吸气性呼吸困难：主要表现为吸气费力，甚至三凹征，可伴有干咳及高调吸气性喉鸣，见于喉、气管、大支气管的狭窄与阻塞；
2.呼气性呼吸困难：呼气费力，常伴呼气期哮鸣音。常见慢性支气管炎、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等；
3.混合型呼吸困难：呼气及吸气时均费力，呼吸浅快，伴呼吸音异常。常见重症肺炎、大面积肺栓塞、弥漫性间质性肺疾病、气胸及大量胸腔积液等。
（二）心源性呼吸困难，主要见于心力衰竭导致呼吸困难
1.左心衰
（1）机制：肺淤血使气体弥散功能降低；肺泡弹性减退、肺泡扩张及收缩力下降，使肺活量降低；肺循环压力及肺泡张力增高对呼吸中枢产生放射性刺激；
（2）临床特点
①有引起左心衰的基础疾病；
②出现劳力性呼吸困难，严重者有端坐呼吸；
③双肺闻及湿啰音；
④使用纠正心衰药物（如利尿剂、血管活性药物、强心剂等）治疗后呼吸困难的症状得到缓解；
⑤夜间阵发性呼吸困难：夜间迷走神经兴奋、冠脉收缩、心肌缺血；小支气管收缩，肺泡通气量减少；仰卧位时肺活量减少，静脉回心血量增多，肺淤血加重；呼吸中枢敏感性降低。
2.右心衰
（1）体循环淤血：右心房和上腔静脉压升高，刺激压力感受器反射性兴奋呼吸中枢；血氧含量减少，体内乳酸、丙酮酸等代谢产物增加，刺激呼吸中枢；淤血性肝大、胸腹腔积液使呼吸运动受限，肺交换面积减少；
（2）主要疾病见于慢性肺源性心脏病、肺动脉高压、先天性心脏病或者急性左心衰演变成右心衰者。
3.中毒性呼吸困难
（1）机制：主要为代谢性酸中毒；
（2）临床特点：
①有引起代谢性酸中毒的基础疾病：如肾功能不全、糖尿病酮症酸中毒；
②Kussmaul呼吸：深长规律的呼吸，可伴有鼾声，也称为酸中毒深大呼吸；
③Cheyne-Stokes呼吸：药物及化学物质抑制呼吸中枢可出现呼吸缓慢、变浅、间停呼吸。
4.神经精神性呼吸困难
（1）颅内压增高和脑组织供血减少刺激呼吸中枢，是呼吸变为深而慢，节律不规则，见于重症颅脑疾病（如重症颅脑损伤、颅内感染等）；
（2）精神性呼吸困难：主要为过度通气而发生呼吸性碱中毒，表现为呼吸频率增宽而浅，伴叹息样呼吸或出现手足抽搐，严重者可出现意识障碍，常见于焦虑症、癔症。
5.血源性呼吸困难：
红细胞携氧量减少，血氧含量降低所致，表现为呼吸浅快、心率增快。见于重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症。
四、诊断步骤
详细询问病史是前提，尤其是伴随的症状和体征。
（一）伴随症状和体征
1.哮鸣音：主要见于心源性哮喘和支气管哮喘
2.伴发热：见于肺炎、肺脓肿、肺结核、胸膜炎及心包炎等感染性疾病；
3.伴一侧胸痛：见于肺炎、急性胸膜炎、肺栓塞、气胸、急性心肌梗死及肺部肿瘤等；
4.伴咳嗽、咯痰：见于肺炎、支气管扩张、慢性阻塞性肺疾病、肺脓肿；粉红色泡沫痰为急性左心衰表现，有机磷中毒时咯大量泡沫痰；
5.伴意识障碍：见脑出血、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、急性中毒等；
（二）辅助检查
1.血常规：细菌感染时，白细胞计数及中性粒细胞百分比增高；过敏性疾病时嗜酸性粒细胞计数增高；病毒感染时淋白细胞可增高；贫血时血红蛋白可明显降低；
2.痰液检查：注意痰液量、性质、气味并做细菌、真菌培养及抗酸染色等检查；
3.心电图：首次医疗接触10分钟内必须完成，对缺血性胸痛有重要价值；
4.胸部X片：可发现气胸、肺炎、肺脓肿、胸腔积液等；
5.支气管造影：诊断支气管扩张、支气管腺癌等；
6.肺通气功能检查：为诊断慢性阻塞性肺疾病的金标准
7.电子支气管镜：用于支气管肿瘤、狭窄、异物的诊断和治疗；
8.肺穿刺活检：主要用于肺间质纤维化及肺部的肿瘤进行鉴别诊断。
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