ICAA-医院住院医师临床思维训练营第四期
CaseDiscussionSeries
病例讨论系列-第37讲
本次主题
Topic：早产儿视网膜病变手术的麻醉管理
Presenters：白延成（医院），杨湾湾（医院），卢东雪（医院），王淑明（康涅狄格大学），梁小民（印第安纳大学）
ModeratorsGuests：聂煌（医院），张自峰（医院），樊蕊（医院），侯武刚（医院），董海龙（医院），童传耀（维克大学），刘虹（加州大学），周少凤（德州大学），薛张纲（复旦大学），孟令忠（耶鲁大学）
DateTime：年2月6日星期六晚上8:30–10:30（北京时间）
病例介绍
一对早产儿双胞胎，哥哥化名“大子”，弟弟化名“小子”。
“大子”基本情况：1月14天，矫正胎龄35周，体重1.9Kg，身长45cm。1周前发现患儿双眼视网膜病变，复查时病变加重，考虑双眼视网膜病变III区2期，为行手术治疗，特来我院。患儿系第1胎第1产，由其母孕28+5周因“腹痛”顺产娩出，出生体重g，Apgar评分10分，生后不久出现气促及呼吸困难，予以“无创辅助通气，猪肺磷脂注射液气管内滴入”等治疗31天，目前已脱呼吸机半个月。患儿进食配方奶，8ml/次（鼻饲），1次/2h，已解大小便，无排陶土样大便史。入院诊断：1.早产儿，2.极低出生体重儿，3.高危新生儿，4.早产儿视网膜病变，5.早产儿贫血，6.低白蛋白血症，7.先天性巨细胞病毒感染，8.先天性卵圆孔未闭，9.先天性甲状腺功能减退症，10.新生儿败血症。手术名称：双眼前房穿刺+玻璃体腔注药术。血常规：WBC:6.39×/L，RBC:3.82×/L，Hb:g/L，PLT:×/L。肝肾功：ALT7IU/L，白蛋白31.0g/L，球蛋白8.7g/L，尿素0.63mmol/L，乳酸脱氢酶IU/L。凝血检查：PT:12.1s,APTT:45.8s，巨细胞病毒DNA定量：拷贝/ml，血管内皮生长因子VEGF：89.72pg/ml，脑脊液生化：葡萄糖1.51mmol/L，蛋白质1.47g/L，甲功五项正常；心电图、胸片大致正常，床旁超声心动图：EF：60%，卵圆孔未闭（2mm），房水平左向右分流。术前访视时发现患儿躺在保温箱中，自主呼吸，听诊呼吸音清，皮肤红润，HR次/分，SpO%，出生后至手术前（44天）体重共增长g，平时喂奶时会出现SpO2一过性降低：70-80%。
麻醉诱导过程中出现自主呼吸逐渐减弱，面罩正压通气阻力逐渐增大直至无法通气，紧急置入1.0#喉罩，设定PCV20cmH2O，30次/分，听诊双肺哮鸣音，EtCO2偏低28mmHg，心率脉氧无明显变化，静注肾上腺素1.5ug，气管内喷入沙丁胺醇后稍缓解。术中采用4%-6%七氟醚吸入，HR:-次/分，SpO2:98-%，手术历时：30min。苏醒过程中出现反复SpO2下降，最终行气管插管，带管返回新生儿监护室（NICU）。术后4h脱机拔管。
10天后，“小子”行手术，其基本情况：1月24天，矫正胎龄36+3周，体重2.3Kg，身长45cm。诊断与“大子”类似，不同的是“小子”无“先天性巨细胞病毒感染”的诊断，而且出生体重更低0g，至手术前（54天）体重共增长g。甲功五项：TSH:0.μIU/ml，T4:63.2nmol/L。“小子”曾同样予以“无创辅助通气，猪肺磷脂注射液气管内滴入”等治疗，目前已脱呼吸机1天。平时喂奶时也会出现SpO2一过性降低：70-80%。与“大子”相同，“小子”在麻醉诱导中也出现了面罩正压通气困难，立即行气管插管后设定PCV模式。术后未拔管转回NICU。
“大子”和“小子”分别在矫正胎龄43周和48周进行了第二次手术，均采用喉罩全麻，整个麻醉过程顺利，术后安返病房。
童教授提出的问题：
手术前评估
1.早产儿的定义是根据体重还是年龄，还是其他？
2.猪肺磷脂注射液气管内滴入为什么能治疗早产儿的呼吸困难窘迫症，是一种特殊治疗方法吗？还有其他方法？
3.能具体详细描述这两个小孩呼吸机治疗的过程吗？
4.这个小孩眼睛的病变是怎么发现和诊断的？
5.早产儿视网膜病变是否与呼吸机治疗有关？如果是请解释一下发生的机制？可以预防吗？
6.这两个早产儿是否还存在活动性CMV的感染，会传染给医务人员吗？麻醉医生怎么进行自我防护？
7.先天性卵圆孔未闭是出生时的诊断，是否仍然存在，如果是后者的话，其临床意义是什么？
8.介绍早产儿呼吸窘迫症恢复特点？
9.请提供这个病人的胸片
10.这个病人被诊断过BPD(bronchopulmonarydysplasia),支气管肺发育不良，早产儿呼吸困难窘迫症常见的后遗症。如果是，目前治疗用药和肺功能状态
11.病人手术前禁食的时间？糖水和奶有区别吗，为什么？
12.当手术前与小孩的父母谈话时，他们的父母问“听说麻醉药会对新生儿的大脑有毒会影响小孩长大后的智力发展“，你怎么来回答？
13.了解这个小孩的喂养现况对麻醉有帮助吗？
14.你会给哪些手术前用药，为什么？
15.怎么寻找和开放静脉通路？
16.介绍早产儿无创辅助通气方法和怎样使用的？
17.谈谈双眼前房穿刺+玻璃体腔注药和视网膜激光治疗两种方法的不同点以及它的指证
手术中麻醉管理
1.普通的成人呼吸机可以用于这个早产儿麻醉机械通气吗？谈谈用于新生儿的麻醉机有什么特征和要求？
2.选择吸入诱导还是静脉诱导，为什么？如果选用静脉麻醉药，麻醉药的剂量以每公斤计算，与成人相比是应该增加还是减少，为什么？
3.如果是吸入诱导，怎么来判断达到理想的麻醉深度？
4.与成人相比，早产儿停止供氧后发生缺氧的时间是长还是短，为什么？增加去氮的时间后有效吗，为什么？
5.请说说新生儿插管与成人的不同之处，比如喉镜的选择，最佳体位的声门暴露，可视喉镜应用的优越性
6.谈谈如何选择这个早产儿的ETT，带气管套囊还是不带，为什么？怎么来确认适当的气管插管深度？
7.谈谈机械通气的模式，你会选择压力还是容量控制，还是其他模式，为什么？怎么来确认有效通气？要做血气分析？
8.手术中要用肌松药吗，为什么？肌松药对早产儿的作用是比成人敏感还是耐受？
9.麻醉对早产儿和新生儿的脑发育有影响，你是否会有意的避免哪些麻醉药？
10.手术中静脉补液的选择和量的补充？需要用含糖的液体吗，为什么？手术中会监测血糖浓度吗？
11.手术中保温与成人有什么不同？这个病人的体温是怎么测定的，保温的措施？
12.哪些抢救药是新生儿特需备有的？
13.诱导时发生了气道压力升高，用了喉罩，肾上腺素和沙丁胺醇，怎么区分喉痉挛和支气管痉挛？
14.新生儿心血管的生理调节与成人的不同之处在哪里？了解这些对麻醉管理有哪些帮助？换一句话说，这个病人的麻醉需要避免的血流动力学改变是什么？
15.假如这个小孩的卵圆孔是开放的，手术中出现氧饱度下降止85%，你会怎么办？增加吸入氧的浓度会有帮助吗？
16.与气管插管相比，谈谈用喉罩进行这个麻醉管理的优点？
17.喉罩的使用能有效控制支气管痉挛和/或喉痉挛引起的低氧血症吗
18.谈谈麻醉苏醒时再次发生支气管痉挛和/或喉痉挛的原因？有什么方法和措施会避免或减轻它的发生？
手术后管理
1.这个病人拔管后自主呼吸良好，可以直接送病房吗？换一句话说，这个病人手术后还需要持续呼吸监测吗？什么是新生儿有效的呼吸监测？
2.这两个病人手术后发生频繁的呼吸暂定，需要刺激
