缺铁性贫血
缺铁病因
铁缺乏主要有二种形式：绝对铁缺乏和功能性铁缺乏。前者是体内总的铁含量低于正常，而后者是体内总的铁含量正常甚至增加，但因为某些疾病导致骨髓铁利用障碍，有时二种情况亦可以共存。
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生理性原因
婴儿、青少年和妊娠由于生长发育需要，出现铁需求量增加，导致铁摄入相对不足，是IDA的常见生理性原因。此外规律献血者也可以出现IDA，与献血导致反复铁丢失有关。部分运动员也可出现IDA，原因并不十分明确，可能与饮食结构异常和能量消耗明显增加有关。
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失血
（1）消化道疾病是导致IDA的主要原因，良性消化道疾病包括消化道溃疡、糜烂性胃炎或食管炎、食管裂孔疝、血管畸形、克罗恩病、出血性息肉、炎症性肠病等。长期服用非甾体抗炎药、阿斯匹林也可造成消化道粘膜损害失血。恶性疾病最常见为胃癌和结直肠癌。
（2）月经是育龄期女性IDA的最常见原因。
（3）反复持续的肉眼血尿、血痰和鼻衄也可引起IDA。手术失血量较大又未能及时输注红细胞，也可出现IDA。
（4）透析患者常常伴有IDA，主要与透析时红细胞破坏丢失有关，需注意透析患者铁蛋白不足μg/L，即考虑存在铁缺乏。
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吸收障碍
（1）麦胶性肠病影响铁吸收以及多种维生素和矿物质的吸收，从而导致IDA，有时IDA是乳糜泻唯一的肠道外表现，去麸质饮食（避免食用各种麦类）后铁吸收可恢复正常。
（2）幽门螺杆菌引起IDA的机制并不十分明确，目前认为与引起消化道失血、影响食物中铁吸收、增加消化道细菌铁摄入有关。
（3）消化道手术会影响铁吸收，尤其是胃切除手术后。此外萎缩性胃炎和胃旁路手术也可引起铁吸收异常。
（4）食物中某些物质影响铁吸收，如咖啡、茶、钙、黄酮类化合物、草酸盐、植酸等。
（5）质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂等也可影响铁吸收。
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慢性疾病相关
某些慢性疾病如慢性心功不全、癌症、慢性肾功不全、类风湿性关节炎、肥胖和炎症性肠病，导致贫血发生的机制多种多样，但其共同具有的机制是疾病状态下，体内炎症因子增加，巨噬细胞和网状内皮系统对铁扣留增加，致贮存铁增加，血清铁下降，铁利用下降，出现功能性铁缺乏，骨髓红细胞内血红蛋白合成下降，形成小红细胞性贫血。
上述疾病状态下患者不但有功能性铁缺乏，同时也常常合并绝对铁缺乏，应予静脉补充铁剂，可能还需要促红素的治疗。
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遗传因素
某些遗传性疾病也可导致IDA，例如难治性缺铁性贫血（IRIDA）是一种隐性遗传病，由于TMPRSS6基因异常导致铁调素异常升高、转铁蛋白饱合度下降和小细胞低色素性贫血，而正常时如果存在IDA则铁调素应测不到或含量极低从而促进肠道铁吸收，治疗时应静脉补充铁剂。
二价金属离子转运体1（DMT1）缺陷性贫血也是一种隐性遗传病，由于SLC11A2基因异常导致转铁蛋白饱合度增加、小细胞性贫血，铁剂联合促红素治疗有效。
临床表现
IDA的临床表现多种多样，具体如下表：
很常见
常见
少见
苍白
疲劳感
呼吸困难
头痛
弥漫性中等程度脱发
萎缩性舌炎
不宁腿综合征
干燥粗糙的皮肤
干燥易损的头发
心脏杂音
心动过速
神经认知功能异常
心绞痛
眩晕
血液动力学不稳定
晕厥
反甲
吞咽困难
异食癖
诊断
1
贫血诊断标准
首先要明确有无贫血，以下为不同年龄的贫血标准：
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诊断IDA的相关指标
（1）红细胞相关指标：平均细胞血红蛋白（MCH）和平均细胞体积（MCV）减少，MCH与血红蛋白减少相关，MCV与小红细胞症相关。但以下疾病也可出现上述改变如血红蛋白病、铁幼粒细胞性贫血或同时合并有其它营养性贫血，对特定种族的患者应行血红蛋白电泳以鉴别血红蛋白病如地中海贫血、镰状细胞贫血等。
（2）铁蛋白：铁蛋白可以反应机体贮存铁状态，是最有效的指标，低于15μg/L即可诊断IDA。但在急慢性炎症、恶性肿瘤和肝脏疾病时，无论机体铁状态如何，铁蛋白都会升高，所以即便铁蛋白高于50μg/L也可诊断IDA。
（3）IDA时由于血清铁减少、总铁结合力增加导致转铁蛋白饱合度降低，低于16%可诊断IDA，存在炎症时20%可诊断IDA。
（4）sTfR来自水解的胞膜转铁蛋白受体，机体铁缺乏时转铁蛋白受体合成增加，sTfR增高，其优势是不受炎症影响。但溶血性贫血、慢性淋巴细胞白血病和使用促红素时sTfR也可增高，需要鉴别。此外sTfR缺乏统一的标准值。
（5）骨髓检查仍是诊断IDA的金标准，不受炎症影响且高度特异，缺点是有创检查。促红细胞生成素可影响检查结果，骨髓检查适合其它检查结果阴性或有冲突时。
（6）铁缺乏时锌的运输增加，致红细胞内锌原卟啉增加。除了IDA外，感染、炎症、溶血性贫血、胆红素增加、铅中毒和血液透析也会影响锌原卟啉。该指标临床使用并不广泛。
（7）对有慢性肾病患者，测定体内低色素红细胞与总红细胞的比例是反应IDA最敏感的指标，超过6%诊断IDA。网织红细胞血红蛋白含量是IDA的早期指标，小于27.2pg时可诊断IDA。
治疗
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饮食治疗
WHO推荐食用富含铁的食物如瘦肉、动物内脏、绿叶蔬菜。另外增加从食物中摄取铁的一种很好的方法是食用铁强化食物，尤其适合婴幼儿，铁强化食物中的铁以富马酸亚铁为优。维生素C可以促进食物中铁的吸收，同时应减少摄入钙剂、富含植酸的谷物、富含单宁的咖啡和茶。
2
预防性铁剂补充
生育期女性可每日补充铁元素60mg，0-5岁儿童每日补铁量为2mg/kg，5-12岁儿童每日补铁量为30mg/kg。常用的口服铁剂有硫酸亚铁、无水硫酸亚铁、葡萄糖酸亚铁和富马酸亚铁。
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治疗性铁剂补充
口服铁or注射铁？
临床上绝大部分病人缺铁并不是很严重，尤其是一些女同志，由于月经过多导致的轻度贫血，一般首先选择口服铁，在门诊治疗。
而住院的病人，要么贫血较重、要么有胃肠道的疾病、口服铁剂治疗效果不好，所以首先考虑注射铁。
也可以这样理解，如果你觉得病人需要用注射铁时，最好住院治疗。
如何计算铁剂的总量？
（以蔗糖铁为例）蔗糖铁注射液的说明书上是这样写的：
总缺铁量[mg]=体重[kg]x（Hb目标值-Hb实际值）[g/L]x0.24+贮存铁量[mg]
体重＜35kg：Hb目标值=g/L贮存铁量=15mg/kg体重
体重＞35kg：Hb目标值=g/L贮存铁量=mg
太复杂，还有一个简便的算法：
每10g/L的血红蛋白需要补充mg蔗糖铁。
有失血或输血的情况下，如何计算？
这个情况一定要知道血液中所含铁的多少！每mL全血中的血红蛋白约含铁mg。
对于失血患者，如果知道失血量，就可再加上相应的铁量。同理，如果给病人输血了，就要减去相应的铁量。
举两个例子（简便算法计算）
例一
问：一个成年患者血红蛋白80g/L，需要补铁多少？
解：补铁目标为g/L，g/L-80g/L=40g/L；每10g/L血红蛋白补铁mg，共需要补铁40÷10x=(mg)。成年人体内贮存铁约为mg。所以，共补铁mg+mg=1mg。
例二
问：成年病人血红蛋白40g/L，需要补铁多少？
解：g/L-40g/L=80g/L，每10g/L血红蛋白补铁mg，共需要补铁1mg。成年人体内贮存铁约为mg。
所以，共需补铁1mg+mg=mg。
由于病人重度贫血，治疗过程中需要输血到血红蛋白＞60g/L以上，因此输红细胞悬液4U。而4U红细胞为mL全血中红细胞，含铁mg。因此，最后总的补铁量为：mg-mg=0mg（蔗糖铁）。
目标值为何是g/L、g/L，不是g/L?
大家不要忘了，缺铁还可以通过饮食等其它方法纠正，可如果铁过量了，那补铁就很危险了。
所以在计算时，不要把铁的总量计算的太过充足，更何况，还有mg的储存铁作为缓冲，所以没有必要用g/L作为目标值。这也是我为什么喜欢用简便公式计算的原因（因为用简便公式计算出来的铁总量略微少一些）。
蔗糖铁的给药方法：推荐静点
静点，一般不静注（个人习惯，非说明书写法）。
浓度不能太稀！如果溶液浓度过稀，则必将导至溶液的pH值变化，从而药液发生变化，而影响治疗效果。
配液时，一定要用生理盐水！mg的蔗糖铁一定要放在mL的生理盐水中！mg的蔗糖铁要放在mL的生理盐水中！（如果用药时间太长，也可以这样）。
首次静点给50mg蔗糖铁。这个正确的给药方法应该是将mg蔗糖铁加入到mL生理盐水中，然后输注50mL。给药间隔：每周1，3，5（如果认为时间太长，那么每次给蔗糖铁mg，也要按这样的时间间隔来给药）。有些医生为了赶进度，给病人每天用药1次的，对此，我没有找到相关的依据。
铁剂是一个强碱性的药物，如果每天用药，是不是会破坏体内的酸碱平衡？再者，本药的刺激性较大的，一旦外漏、损伤很大，万一发生医疗纠纷，拿着说明书理论，秒输。所以，按照说明书更安全。
用药过程中三大注意事项
（1）时间
必须按说明书（mg铁至少滴注15分钟；mg至少滴注1.5小时）。太复杂记不住，我的习惯是，mg1小时，mg2小时。
（2）渗漏
一旦铁剂漏出血管外，会引起注射部位的疼痛。出现了却也没有什么好的办法。万能的说明书写道：如果遇到静脉外渗漏，应按以下步骤进行处理：
若针头仍然插着：用少量0.9%生理盐水冲洗；
用粘多糖软膏或油膏涂在针眼处：加快铁的清除
禁止按摩：避免铁进一步扩散
（3）查网织红细胞
用药前必查、用药7～10天时再复查，这是基本原则，不能丢。
一个容易忽略的一个元素：钾！
如果是中、重度贫血的病人，当血红蛋白上升后，钾离子大量进入红细胞内，可能导致一过性低钾血症。所以，当补铁开始后，要给予病人适当的钾。我的习惯是，补铁一周后，口服果味钾。
静点蔗糖铁后，还要口服补铁吗？
再看看万能的说明书和所有的非肠道铁剂一样，本品会减少口服铁剂的吸收。所以本品不能与口服铁剂同时使用。因此口服铁剂的治疗应在注射完本品的5天之后开始使用。我的习惯是：2个月后开始。
月经增多的年轻女性如何补铁？
口服补铁耗时太长，补铁后不久就因再次月经来潮而丢失；如果静脉补铁的方式，则在两次月经周期之间，就可将所需铁补足。
首先，我们手里一定要有一个「初始的」血常规化验单，这个是计算补充铁剂的量的基础。还要有的另外两个化验单是血清铁蛋白、维生素B12、叶酸定量，网织红细胞数。
然后，我们根据血红蛋白数，计算铁剂的需要量，并规划出补铁的时间表。详细询问月经周期，月经量，持续天数等。并确定当前日期是在月经周期中的位置。判定病人情况是否需要输血。
接下来：设计补铁的时间表：
如果补铁量较大，补铁的天数过长，可以考虑每周1、3、5，每次给予mg的蔗糖铁。
第1天50mg蔗糖铁、第3天mg、第5天mg、第8天mg-复查血常规及网织红细胞-＞开始口服果味钾、第10天mg、第12天mg、第15天mg.....
如果病人在补铁期间没有月经，则在下次月经之前，补铁绝大部分就可以结束了。如果病人在补铁期间来月经了，则要每天询问月经量。
我们科的方法是，询问每天用多少月经用纸。必要时，装在塑料袋里，然后称一称，这样就大概知道丢失多少血液了。正常的月经出血应为20～60mL，超过80mL为月经过多。以卫生巾的用量大概估计，正常的用量是平均一天换四五次，每个周期不超过两包（每包10片计）。假如用3包卫生巾还不够，而且差不多每片卫生巾都是湿透的，就属于经量过多。然后根据每mL血丢失毫克铁计算需要再补入相应的铁剂量。
一般来说，特别严重的月经过多很少，大多数病人都是几个周期下来之后导致的中、重度贫血，因此，如果已经开始规范补铁了，那么如果这次月量很多，再给多加入mg蔗糖铁应该也是足够了，如果还不放心，那mg也可以了。因为mg相当于失血mL的铁剂总量了。
静脉铁剂不良反应处理流程
1
药物外漏
铁剂渗漏至输液处局部组织，渗漏后可引起疼痛、炎症反应、局部褐色变，严重时发生坏死。通常不需特殊处理，严重时则需要外科干预。
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低血压
输注铁剂时有时会出现低血压，可能与输注过快、预防性使用抗组胺药如苯海拉明有关，通常无需特殊处理，如果不恰当的给予升血压药反倒可能会引起血液动力学异常。
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肝损伤
静脉铁剂产生的羟基自由基也能损伤肝脏，对肝功不全的患者补充铁剂时要充分评估获益与风险比，如果必需静脉补充铁剂应密切监视铁的状态，避免出现铁过载，铁过载是持续加重肝脏损伤的因素。4
孕妇补充铁剂
孕妇如需静脉补充铁剂则应在孕早期后，因为静脉铁剂能产生羟基自由基，对组织有损害作用，此外若治疗过程中出现高敏反应也会影响妊娠安全。孕妇铁剂补充量的计算应以怀孕前的体重为准，目标血红蛋白达g/L即可。
5
感染者补充铁剂
对存在急慢性感染的患者补充铁剂时应谨慎，应充分评估获益风险比，如出现菌血症则停止补铁治疗，因为静脉补铁时血流中有较多的游离铁，有助于细菌生长。
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高敏反应
对有多种药物过敏史、特应性过敏史、全身炎症性疾病如系统性红斑狼疮和类风湿关节炎的患者，使用静脉铁剂时应格外谨慎，因其发生过敏反应的机会更大。还应注意铁剂试敏阴性并不意味着不发生高敏反应（HSR），而且现在一些铁剂无需试敏，每次使用铁剂时至少要严密监测30分钟。
HSR是静脉铁剂治疗中最需注意的副反应，轻者无需处理，重者如处理不及时可能会危胁生命。常见HSR反应包括：
（1）轻度HSR包括皮肤痒感、潮红、发热、胸部紧束感、荨麻疹、背痛、高血压。
（2）中度HSR除了包括轻度HSR症状外，还可以有咳嗽、恶心、呼吸困难、心动过速和低血压。
（3）重度HSR时症状重、多且出现突然，包括哮鸣、眶周水肿、发绀、丧失意识、心脏或呼吸骤停。
（4）除了快速出现的HSR症状，有时一些症状还会延迟出现如药疹、发热、淋巴结肿大和关节痛/关节炎。
（5）虽然铁剂导致的HSR有时是致命的，但铁剂治疗前不需给予抗过敏预处理，如使用苯海拉明、糖皮质激素等。
HSR的治疗流程如下：
本文整理自血液时间
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