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前言
在儿童麻醉中，肺萎陷伴发的低氧血症发生率很高。全身麻醉引起的膈肌功能障碍是导致肺通气不良的最重要因素之一，腹部器官推动膈肌压迫肺部，其所导致的肺萎陷可以从轻度肺通气不良至完全性肺不张。
腹腔镜手术期间气腹使腹内压进一步增加，可能会加重肺萎陷。由于对胸部和腹部的作用持续存在，因此由气腹引起的腹部顺应性下降可能显著影响胸廓顺应性，从而引起胸膜腔压力的变化。新生儿、婴儿和儿童常见的功能残气量低、肺闭合能力高、耗氧量高，特别容易在腹腔镜手术过程中出现肺不张和低氧血症。
在成人和儿童非腹腔镜手术过程中，肺复张操作可改善肺通气和换气功能。腹腔镜手术相关研究显示，肺复张操作成功地改善了成人的肺部力学和肺不张，但在儿童尚未获得相似的数据。
肺超声（LUS）是用于检测麻醉诱导所致的肺不张的一种可靠、准确、无创的影像工具。LUS在床旁评估和监测肺通气方面具有很好的潜力，特别是在评估危重症患者治疗干预效果时。LUS特别适用于观察儿童在全身麻醉下行腹腔镜检查过程中肺通气的变化。
研究目的
用LUS评估全身麻醉下气腹对肺萎陷的影响以及肺复张的效果。假设单纯接受标准保护性通气的儿童比同时行肺复张操作的儿童气腹过程中肺通气不良发生率更高。
研究方法
在阿根廷马德医院的手术室进行随机对照临床试验（试验注册号NCT）。签署知情同意书后，选择行腹腔镜手术、ASAI-II、6个月至7岁的儿童进行研究，排除急诊和胸腔手术、腹胀或有明显的心肺或胸壁疾病的患者。
麻醉方法
常规监测ECG、无创平均动脉压、呼气末二氧化碳和脉搏血氧饱和度。七氟醚诱导麻醉，静脉注射芬太尼3ug.kg-1和维库溴铵0.1mg.kg-1，然后用适当大小的带囊气管导管插管。麻醉维持用≥0.7MAC的七氟醚吸入和0.5-0.6ug.kg-1min-1瑞芬太尼输注。所有儿童都均采用仰卧位。
容量控制模式：潮气量6ml/kg，呼气末正压（PEEP）5cmH2O，吸气：呼气1：1.5，呼吸频率20-25次/分，FIO20.5，测定呼吸流量和气道压力。在每个LUS检查过程中均同时记录潮气量、PEEP和肺动态顺应性（Cdyn）。
肺超声
使用6至12MHz的线性探头进行LUS检查。用三条纵向线（胸骨旁、腋前线、腋后线）和两条轴线（膈肌上方，乳头上方1cm）将每个半胸部分成六个区域。通过将探针垂直于肋骨寻找蝙蝠标志（两个相邻肋骨声影之间的胸膜和肺组织）来评估每个半胸部。一旦完成了半胸部扫描，则将探针置于肋骨间的倾斜位置，这里可以检测到肺不张的典型超声波模式。一般来说，后部区域是麻醉诱发肺不张发生率最高的区域。采用成人肺通气评分：在每侧6个区域中分别评估和定义四种LUS模式。
正常充气（N）：存在肺部滑动征（内脏胸膜相对于固定壁层胸膜的呼吸运动）和A线（脏层和壁层胸膜的混响伪影）。
中度肺通气不良（B1）：多重明确的B线（垂直，动态和激光样回声线，起源于胸膜线或胸膜下，到达屏幕的最低边缘）。
重度肺通气不良（B2）：占据整个肺部图像的多个B线（所谓的白肺）。
肺通气完全丧失（C）：麻醉诱发的肺不张为局部超声实变影（胸膜下组织样变）。空气支气管造影可以观察到这种实变内明亮的回声分支结构。
对于给定的胸部区域，将分值分配给观察到的最差的LUS模式：N=0，B1=1，B2=2，C=3。所有12个肺区域中获得的分值的总和定义为LUS通气评分，整个胸部范围从0到36。该评分与肺通气程度成反比。
研究步骤
在手术前使用随机量表法将患儿随机分为两组：对照组（C组）：接受标准保护性通气。
肺复张组（RM-group）：在记录基线LUS图像之后、气腹之前进行肺复张操作，采用压力控制模式：驱动压力恒定在15cmH2O，每3次呼气内PEEP逐渐升高至5、10、15cmH2O，然后30cmH2O压力保持10次呼吸、约30秒。随后应用8cmH2OPEEP的标准保护性通气，以保持肺复张。如果平均动脉压和/或心率变化大于15％基线值，则立即停止肺复张操作。
在三个时间段进行LUS检查：
气腹前：麻醉诱导后5分钟，记后基线LUS图像后，RM组进行肺复张操作。
气腹过程中：在整个气腹期间，气腹压力保持在1.3kPa，在气腹开始后20分钟进行测量。
气腹后：手术结束后5分钟。
每个时间段的LUS检查由同一研究者完成，同时记录呼吸和心血管数据。
研究结果
共招募了47名ASAI-II，6月-7岁的儿童，五名患者被排除（图1），所有患者的一般情况和手术时间都类似（表1）。
在这两项研究的三个阶段中获得的肺通气评分如图2所示。在麻醉诱导后和气腹前，RM组和C组的通气评分相似（P=0.）。与C组相比，RM组的通气评分在气腹过程中和气腹后均降低（均P0.）。
广义线性混合模型分析和个人一般情况对通气变化的影响，提示体重（系数0.，P=0.）、年龄（系数0.，P0.）和肺复张操作（系数0.，P0.）均影响肺通气。
表2列出了两组不同肺不张的发生率。提示在气腹过程中两组之间肺不张发生率存在显著差异（P0.），并且这种差异持续至麻醉结束（P0.）。图3和补充视频北京中科专注治疗白癜风古代白癜风偏方
