本文原载于《中华放射学杂志》年第4期
定期输血、脾脏切除是治疗重型β地中海贫血的主要方法，铁过载是慢性输血患者器官损害和致死的主要原因[1]，未接受正规去铁治疗的患者易发生体内铁沉积。早期准确地评估各器官铁沉积水平，及时进行去铁治疗对改善预后至关重要。穿刺活检是测量肝铁浓度的金标准，但该方法具有侵入性、可重复性差，另外，由于早期组织和器官铁沉积的不均衡性，肝穿刺部位多位于肝脏边缘，取材较少，容易产生取材误差，致使检测结果不能准确反映机体铁负荷情况。脾脏、胰腺、肾脏穿刺活检的难度更大、风险更高，故穿刺活检未能在临床广泛应用。MRI梯度回波成像（gradientrecalledecho，GRE）序列上铁沉积器官的T2*值缩短，且随着TE延长，器官信号逐渐衰减。笔者旨在探讨采用MRIT2*值定量评估重型β地中海贫血患者体内器官铁沉积的价值。
资料与方法
一、患者资料
回顾性分析广西医院年1月至年12月符合以下标准的患者的临床资料。病例纳入标准：（1）经基因检测诊断为重型β地中海贫血；（2）年龄≥5岁；（3）完成心脏和（或）腹部MRI检查；（4）MRI检查前总输血（全血）量ml；（5）未经过规律去铁治疗；（6）临床和实验室检查资料完整。排除标准：MRI图像质量不佳，不能用于诊断。例患者纳入研究，男61例，女41例；年龄10~63岁，平均（25±11）岁。其中47例接受了脾切除手术。
二、MRI扫描方法
采用德国SiemensAvanto1.5TMR扫描仪，95例行心脏扫描，例均行腹部扫描。心脏扫描采用心电门控GRE序列，呼气末一次屏气行心脏短轴面室间隔中部乳头肌层面扫描，带宽Hz，反转角20°，矩阵×，TR.00ms，TE2.97、5.54、8.23、10.92、13.61、16.30、18.99、21.68ms，FOVmm×mm，层厚10.0mm，层间距2.0mm。腹部扫描采用体部线圈行GRE序列扫描，反转角20°，TR.00ms，TE1.33、2.40、3.48、4.63、5.71、6.68、7.94、9.09、10.17、11.32、12.40、13.55ms，矩阵×，FOVmm×mm。肝脏及脾脏扫描层厚10.0mm，层间距2.0mm；胰腺及肾脏扫描层厚6.0mm，层间距1.5mm。例均行肝脏、胰腺和肾脏扫描，55例行脾脏扫描。
三、MRI图像分析
采用英国CMRTools软件处理MRI数据。由2名高年资放射科医师先分别单独测量肝脏T2*值，用以评价测量的一致性。然后共同测量心脏、肝脏、胰腺、肾脏和脾脏的T2*值进行后续的分析，并采用澳大利亚FerriScan公司软件处理患者肝脏MRI数据得到肝铁浓度（liverironconcentration，LIC）。ROI选取方法：（1）心脏：在短轴面室间隔中部层面选取ROI；（2）肝脏：肝脏第二肝门上方同一层面避开肉眼所见肝内血管、胆管，于肝脏右叶选取3个ROI，肝脏左叶选取2个ROI，每个ROI面积为4.0~6.0cm2，分别测量T2*值，取平均值作为肝脏T2*值；（3）脾脏：脾门层面于脾脏前部、后部分别选取2个ROI，每个ROI面积为2.0~4.0cm2，分别测量T2*值，取平均值作为脾脏T2*值；（4）胰腺：分别测量胰头、胰体、胰尾部T2*值，每个ROI面积为0.5~2.0cm2，取平均值作为胰腺T2*值；（5）肾脏：选取双肾靠近肾门层面，于肾脏前部及后部尽量靠近皮质区域勾画ROI，每个ROI面积为1.0~2.0cm2，分别测量T2*值，取平均值作为肾脏T2*值。
四、实验室检查
81例行实验室血清铁蛋白（serumferritin，SF）测定，测定SF与MRI检查的时间间隔小于1周。
五、统计分析
采用SPSS22.0软件进行统计分析。采用Kolmogorov-Smirnov检验评价计量资料是否符合正态分布，正态分布的资料以±s表示，非正态分布的资料以中位数（范围）表示。计数资料以频数表示。采用Bland-Altman法评价2名医师测得肝脏T2*值的一致性，用组内相关系数（intraclasscorrelationcoefficient，ICC）描述。采用Spearman相关分析评价SF、LIC、年龄、各器官T2*值间的相关性。采用独立样本t检验（正态分布）或Mann-WhitneyU检验（非正态分布）比较脾脏切除组与未切除组患者间肝脏、心脏、肾脏和胰腺T2*值的差异。P0.05为差异有统计学意义。
结果
一、2名医师肝脏T2*值的一致性
2名医师测得的肝脏T2*值一致性好，ICC为0.（图1）。
二、SF值、LIC值及与各器官T2*值的相关性
SF与LIC呈高度正相关，与年龄呈中度正相关，与肝脏及胰腺T2*值呈中度负相关，与心脏、肾脏、脾脏T2*值无相关性（表1）。肝脏T2*值与LIC呈高度负相关（r=－0.，P0.01；图2）。各器官T2*值间，除了肝脏和脾脏、肝脏和胰腺间的T2*值呈中度相关（r值分别为0.、0.，P0.01），其他器官间的T2*值均无相关性（P0.05）。LIC与年龄呈中度正相关（r=0.，P0.01；图3）。
三、脾脏切除与未切除组患者的各器官T2*值
脾脏切除组患者的肝脏、胰腺T2*值低于未切除组，肾脏T2*值高于未切除组，差异均有统计学意义；心脏T2*值差异无统计学意义（表2）。
讨论
一、SF评价器官铁过载水平的可靠性
本研究结果显示，SF与年龄、LIC具有相关性，并可以在一定程度上反映肝脏和胰腺的铁沉积量，但SF与肾脏、脾脏及心脏的T2*值无明显相关性。因此，SF尽管反映了机体整体含铁水平，但不能反映各器官铁沉积水平。而且SF易受机体感染、恶性肿瘤、肝病、溶血、营养不良等因素的影响[2]。因此临床上SF不能作为器官铁过载水平的可靠指标。
二、T2*值定量评估重型β地中海贫血患者体内器官铁沉积的价值
1．心脏T2*值：
Leung等[3]报道，测量心脏T2*值可监测心脏的铁沉积量，并可以预测重型β地中海贫血患者发生心力衰竭和心律失常的危险，且该预测指标优于SF和LIC。本研究中，心脏与肝脏、胰腺、肾脏、脾脏T2*值均无明显相关性，提示心脏铁代谢与沉积的影响因素与腹腔各器官可能不同，不能用其他器官的铁沉积程度来预测心脏铁沉积的程度。彭鹏等[4]的研究结果也显示，使用肝铁浓度15mg/g干重或T2*值0.96ms作为预测心铁沉积的标准，诊断准确度仅为中等偏低的程度。心脏铁沉积具有独立危险因素，需要单独对其进行随访、观察，以便做到早期评估。
2．肝脏T2*值：
肝脏是储存铁的主要部位，铁沉积过量可诱导肝细胞发生脂质过氧化，并在导致肝细胞损伤的同时诱导其释放炎性因子，刺激肝星状细胞合成大量胶原，最终导致形成病理性肝纤维化[5]。LIC是反映肝铁浓度较为直观和可靠的指标，与肝脏T2*值呈高度负相关，与年龄呈中度正相关，提示T2*值可以很好地反映肝脏的铁沉积量，且随着病程的延长肝铁沉积增加。肝脏与胰腺、脾脏的T2*值具有相关性，可通过肝脏铁沉积情况来推测胰腺及脾脏铁负荷。
3．胰腺T2*值：
胰腺内、外分泌功能损害是地中海贫血患者的常见并发症，其原因在于铁沉积过多直接损伤腺泡细胞和胰岛β细胞，患者容易并发糖耐量异常及糖尿病[6]。胰腺与肝脏的T2*值具有中度相关性，与Kolnagou等[7]的结果相符。MRI检查测量T2*值可以评估胰腺铁沉积，且可通过肝脏铁负荷情况来推测胰腺铁负荷，联合空腹血糖及糖耐量等相关检测，可以提高铁沉积过量患者胰腺损伤的早期检出率。
4．肾脏T2*值：
地中海贫血患者容易出现肾小管和肾小球功能异常[8]，其原因在于铁作为一种强力催化剂促进氧自由基的产生，过量活性氧自由基是肾间质纤维化的重要影响因素，从而导致肾脏损害和功能异常。本研究中，肾脏与肝脏、胰腺、脾脏T2*值均无相关性，且肾脏T2*值明显高于其他器官，可能是由于肾脏本身具有排除多余铁的功能，对铁的沉积具有一定代偿作用。
5．脾脏T2*值：
本研究中，脾脏切除组患者的肝脏、胰腺T2*值低于未切除组，肾脏T2*值高于未切除组，差异均有统计学意义；心脏T2*值差异无统计学意义。因此，脾切除后腹部各主要器官铁沉积并不均匀，需要行MRI检查密切监测各器官铁沉积的程度，避免因铁沉积过量造成的相应器官损害。
三、本研究的局限性
目前体内铁沉积MRI诊断尚无确定的标准，另外未对同一患者行去铁治疗或脾切除前后的情况进行研究。
综上所述，重型β地中海贫血患者容易发生心脏和腹部多器官的铁沉积过量，采用MRI技术定量测量T2*值可以反映体内铁过载情况。
利益冲突
利益冲突 本研究过程和结果均未受到相关设备、材料、药品企业的影响
参考文献（略）
（收稿日期：-09-21））
（本文编辑：张晓冬）
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