尊敬的家长：
在近期的定期体检中发现您的孩子有贫血倾向，现在邀请您的孩子参加《厦门市5岁以下儿童地中海贫血调查》项目。本调查方案已得到相关审核，同意进行开展临床调查。
本调查中参与对象均为年龄５岁以下的儿童（未成年人），不具有足够的知识和能力决定是否参加本项目，因此，作为孩子的家长或亲属，您将作为代理人决定是否让孩子参加本项目，并填写知情同意书。
为帮助您做出决定，请您尽可能仔细阅读以下内容。它可以帮助您了解该项调查、以及为何要进行这项调查，研究调查的程序和期限，参加调查后可能给您带来的益处，风险和不适。如果您愿意，您也可以和您的亲属，朋友一起讨论，或者请医生给予解释，帮助您做出决定。
一、调查的背景和调查目的地中海贫血（以下简称地贫），又称为珠蛋白生成障碍性贫血，是一组遗传性溶血性贫血，主要分为α-和β-两种类型，是我国南方地区常见的单基因遗传病，在广东、广西两省发病率最高，湖南省亦属高发地区。当夫妇双方均为同一类型（α-或β-）地贫基因携带者时，其后代有四分之一的机会罹患重型α-或β-地贫。贫血导致组织缺氧，引起疲乏无力，精神萎靡，头晕耳鸣，易疲倦，食欲减退等，影响儿童生活质量和生长发育。长期贫血可能导致心脏代偿性扩大，久之可致心力衰竭。重型α-或β-地贫均为致死性疾病，前者在出生前或出生后半小时内死亡，后者因严重贫血需不断输血才能维持生命，由于该病目前尚无法根治，给家庭和社会造成严重负担。
本项目时效：即日至２０１７年１２月１日
二、哪些人不宜参加调查１.已经基因诊断确诊地中海贫血的调查对象儿童可以登记，但不需要重复采血；
２.调查人员或家长认为其他原因不适合此调查的儿童
三、如果参加调查将需要做什么？
１.在您的孩子入选调查前，您的孩子近期已在社区卫生服务中心进行过儿童常规体格检查，并从血常规化验中查出血红蛋白/红细胞平均体积小于参考值的结果。
您的孩子符合筛选条件，建议您让孩子参与该项调查，签署知情同意书。
如果您不愿让孩子参加调查，我们将尊重您的意愿。
２.若您自愿让孩子参加调查，请按以下步骤进行：
1)社区医生将记录您孩子的体检信息和血常规信息，并为每一个符合条件的孩子提供一个唯一的项目编号，需妥善保存。
2)请您周一至周五全天、周六上午均可带孩子到厦门市妇幼保健院，携转诊单和充值元的就诊卡（社保卡或市民健康卡）到１号楼4楼儿童保健科４０６诊室审核并登记调查信息编号，医生或调查者将询问孩子的基本情况，查看脸色并拍照留底后，开具地中海贫血筛查化验单，。
3)医生或调查者将给您标有儿童姓名的“地贫β基因检测”唯一编号的标签。
4)请您带着孩子和编号标签（“地贫β基因检测”）到１号楼１楼采血处采血。请您务必告知采血护士并叮嘱其将标签黏贴在“地中海贫血基因分析（Ｒ法）”试管的空白处，与地中海贫血α基因一起采血，6个工作日后可取报告，并预约４０６门诊携带所有报告就诊、接受保健咨询。
四、参加调查可能的受益１.参加调查者将接受地中海贫血基因筛查（静脉血）：包括α地贫基因检测和β地贫基因检测，同时也将检测血常规、血清铁蛋白，如果平均红细胞体积(MCV)＜65fL时需要查其他营养性缺铁性贫血指标。
２.地贫基因检测费用为６００元，包括α地贫基因检测和β地贫基因检测各元，参与此项目筛查α地贫基因检测３００元为自费，β地贫基因检测则由调查经费补助。
３.早发现，早监测，早治疗。
五、参加调查可能的不良反应，风险和不适，不方便家长及孩子由于心理作用引起的不适，担忧，孩子抽血时有晕血的状况。
该调查项目的抽血量不会影响孩子的身体健康。
请注意：本筛查能够筛出绝大多数地中海贫血及异常血红蛋白病，对于静止型地中海贫血者及其他少数突变类型地贫基因不能全部筛出，参与筛查者应按照筛查流程完成筛查项目。由于筛查技术所限及地中海贫血病情的复杂性，筛查结果无异常，并不能完全排除携带地中海贫血基因可能性，取得报告后，请到市妇幼保健院儿童保健门诊登记并接受保健咨询
由于目前科学技术的局限性和个体差异，筛查会出现假阴性或假阳性的结果，医院对假阴性结果不承担任何法律和经济赔偿责任。
六、个人信息是保密的吗？您孩子的医疗记录（基本信息，化验单据，照片等）将完整地保医院。医生会将化验检查结果记录在病例和信息系统中。调查者将被允许查阅您的医疗记录。任何有关本项调查结果的公开报告将不会披露您和孩子的个人身份信息。我们将在法律允许的范围内，尽一切努力保护您个人医疗资料的隐私，请您放心。
七、怎样获得更多信息？您可以在任何时间提出有关本项目的任何问题，并得到相应的解答。如果调查过程中有任何重要的新信息，可能影响您继续参加调查的意愿时，医生将会及时通知您。
八、可以自愿选择参加调查和中途退出调查是否参加本调查完全取决于您的意愿，您可以拒绝参加此项调查，或在调查过程中的任何时间退出本项目，这都不会影响医生给予您正确的咨询与治疗指导。
出于尊重您个人意愿的考虑，医生和调查者可能会在调查过程中随时中止您的孩子继续参加此调查。
九、现在该做什么？是否参加本调查调查项目完全由您和您的家人决定。
在您做出参加调查的决定前，请尽可能的向您的医生咨询有关问题。
感谢您阅读以上材料，如您决定让孩子参加本项调查，请告知您的社区医生，或厦门市妇幼保健院４０６门诊医生，他／她会为您安排一切相关事务。请您保留这份资料。
知情同意书同意签字页调查项目名称：厦门市５岁以下儿童地中海贫血调查
课题承担单位：厦门市妇幼保健院
同意声明：
我已阅读了上述有关本调查的介绍，而且有机会就此调查与医生讨论并提出问题。我提出的所有问题都得到了满意的答复。
我知道参加本调查可能产生的风险和受益。我知晓参加调查是自愿的，我确认已有充足的时间对此进行讨论，而且明白：
·我可以随时向医生咨询更多信息。
·我可以随时退出本调查，而不会受到歧视或者报复，医疗待遇与权益不会受到影响。我同样清楚，如果我中途退出调查，我若还能像医生提供孩子的贫血变化信息，将会对调查有益，对社会做出相应贡献。
·我同意有关部门，包括厦门市妇幼保健院，医院等有关部门查阅我的调查信息。
·我将获得一份经过签名并注明日期的知情同意书副本。
·最后，我决定同意参加本项调查，并保证尽量遵从医嘱。
儿童姓名＿＿＿＿＿＿＿＿
儿童家长签名：＿＿＿＿＿＿＿＿ 该家长与儿童关系：＿＿＿＿＿＿＿
所属社区：＿＿＿＿＿＿＿＿＿联系＿＿＿＿＿＿＿
厦门市______________儿童保健科
医生签章：_______________联系、
２０１７年＿＿月＿＿日
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