二十九、脾功能受损、脾切除儿童的预防接种
正文上篇提到了7类常见的被拒绝接种但实际上不影响接种的情况，接下来是11种相对少见的特殊情况的疫苗接种建议：八、儿童贫血与预防接种贫血分不同类型，接种建议有所不同：1.生成不足性贫血①缺铁性贫血：可以接种：轻、中度缺铁性贫血不伴有其他症状者。
暂缓接种：重度缺铁性贫血和(或)伴有肝脾肿大、心功能异常、合并感染等患儿。
②再生障碍性贫血：再生障碍性贫血进行免疫抑制剂治疗或造血干细胞移植治疗的患儿，接种建议参照后续的「二十、使用免疫抑制剂与预防接种」，并需经专科评估后决定是否接种疫苗。
2.溶血性贫血①常见的溶血性贫血：比如遗传性球形红细胞增多症、蚕豆病、地中海贫血。可以接种：轻、中度贫血且无急性溶血表现的患儿。暂缓接种：重度、极重度贫血或有急性溶血表现的患儿。
②自身免疫性溶血性贫血：参照「十七、自身免疫性疾病与预防接种」。3.失血性贫血暂缓接种。原发病恢复后或失血病因纠正后，并需经专科评估后决定是否接种疫苗。
九、支气管哮喘与预防接种支气管哮喘的孩子往往更容易患感染性疾病，而呼吸道感染是使哮喘患儿病情加重或者诱发哮喘发作的主要诱因。哮喘患者接种流感疫苗能够有效减少流感感染和哮喘发作。所以，支气管哮喘不是预防接种的禁忌，相反，预防接种对于支气管哮喘的孩子很重要，可以保护这些孩子少生病，从而减少哮喘的发作和严重并发症。接种建议：1.可以接种：①孩子处于哮喘的缓解期，并且健康情况较好时，应按免疫规划程序进行预防接种。缓解期时用的低剂量吸入型糖皮质激素不影响接种疫苗。
②对于鸡蛋过敏的哮喘孩子：既往麻腮风疫苗来自于鸡胚，对蛋类食物过敏的哮喘儿童，接种麻腮风疫苗、流感疫苗有发生严重过敏反应的风险；而目前MMR疫苗来自于鸡胚成纤维细胞，发生不良反应的风险明显降低，发生不良反应的风险明显降低；对蛋类严重过敏的哮喘儿童，可在医务人员的监护下，在有抢救设备的场所接种；至于流感疫苗，我国常用的流感疫苗中的卵蛋白含量均较低，对于鸡蛋过敏者接种流感疫苗的研究表明未见发生严重过敏反应，所以对鸡蛋过敏者，可以接种流感疫苗。
2.暂缓接种：在哮喘急性发作时（出现喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状），尤其是全身应用糖皮质激素时（「全身应用」指的是口服或静脉给药）应暂缓接种；停止全身应用糖皮质激素1个月后可正常接种。3.不建议接种：有研究显示哮喘患者（任何年龄）、活动性喘息或反复喘息发作的儿童（5岁以下）接种流感减毒活疫苗（即喷鼻剂型的流感疫苗）后喘息发作的风险增高，所以不推荐这些孩子接种流感减毒活疫苗；而应选择流感灭活疫苗或重组流感疫苗（记住选择肌注型的就可以了，不要选喷鼻的）。十、心脏疾病与预防接种（一）先天性心脏病先天性心脏病(congenitalheartdefect，CHD)的孩子，较健康孩子更易患感染性疾病，患病后原有的心脏疾病可能会病情加重，所以这些孩子更需要疫苗来保护他们。在心脏功能正常时，心肌细胞代谢一般正常，接种疫苗不会加重病情、影响心脏功能。常见CHD可为3类：左至右分流类：如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭等；右至左分流类：如法洛四联症、完全性大血管移位等；无分流类：如肺动脉瓣狭窄、主动脉缩窄等。
其中卵圆孔未闭、轻度肺动脉瓣或三尖瓣反流等不列为CHD，视同正常儿童，同时，轻度肺动脉瓣狭窄亦应视同正常儿童对待。（社区也经常拒绝给这些孩子接种）接种建议：1.可以接种：①生长发育良好，无临床症状，心功能无异常。②CHD患儿介入治疗术后，复查心功能无异常。③CHD患儿外科术后3个月，复查心功能无异常。2.暂缓接种：①伴有心功能不全、严重肺动脉高压等并发症的CHD患儿；②复杂发绀（紫绀）型CHD患儿，需要多次住院手术者；③需要专科评估的其他情形，如免疫缺陷、感染、严重营养不良、免疫抑制剂使用等的CHD患者。（二）特殊心脏疾病患儿①川崎病：病情稳定6个月后，可预防接种，建议谨慎接种减毒活疫苗。接受IVIG治疗的患儿，参考「十六、输注免疫球蛋白和其他血液制品后的预防接种」。②病毒性心肌炎：病情稳定6个月后，可预防接种，建议谨慎接种减毒活疫苗；接受激素冲击治疗的患儿，参考「二十、使用免疫抑制剂与预防接种」。十一、热性惊厥与预防接种预防接种可能会促发热性惊厥（febrileseizures，FS)，但不存在导致或加重癫痫的危险性。由疫苗引发的FS与其他非疫苗发热诱发的FS具有相同的良好预后，两者在日后FS发作率、发作总次数、FS转归、发生癫痫危险性及智力运动发育的远期预后等诸多方面均无明显差异。接种建议：1.可以接种：对于单纯性FS，或非频繁性发作的热性惊厥（半年内发作3次，且1年内发作4次）既往没有惊厥持续状态（持续惊厥超过半小时），本次发热性疾病痊愈后，可按免疫程序接种各类疫苗，建议每次接种1剂次。2.暂缓接种：对于复杂性FS，或短期内频繁惊厥发作（半年内发作≥3次，或1年内发作≥4次），建议专科门诊就诊。十二、癫痫与预防接种接种疫苗有助于预防发生感染性疾病，防止进一步加重脑损伤。文献认为接种疫苗不会引起无热惊厥和癫痫，癫痫儿童接种疫苗发生的不良反应也未增加，癫痫儿童接种疫苗没有禁忌。目前，英美等很多国家已强调不应将病情稳定的惊厥、癫痫或其他原因脑病等神经疾病列为儿童疫苗接种的禁忌证。虽然部分癫痫患者接种疫苗存在诱发癫痫的风险，但一般不影响患者的远期预后。因此，不应简单地将癫痫列为所有疫苗接种的禁忌证。接种建议：1.可以接种：①6个月及以上未发作的癫痫患者（癫痫已控制），无论是否服用抗癫痫药物，可以接种所有疫苗。②有癫痫家族史者可以接种疫苗。2.暂缓接种：近6个月内有癫痫发作的患者。3.不建议接种：以前接种百日咳疫苗（无细胞或全细胞百日咳疫苗）后7天内患过脑病者，不应该接受额外剂量的含百日咳疫苗。十三、脑性瘫痪与预防接种对脑瘫患儿接种疫苗是安全的。接种疫苗带来的免疫保护会使脑瘫患儿获益更多，可以减少疫苗可预防疾病的发生，改善患儿生活质量，延长患儿生存时间。接种建议：可以接种：脑瘫患儿可以按免疫程序接种疫苗。十四、肛周脓肿与预防接种接种建议：可以接种：肛周脓肿的孩子，按免疫程序接种。其中需要注意的是，脊灰疫苗基础免疫使用IPV（即注射型的脊灰疫苗），痊愈后加强免疫可接种IPV或OPV（即口服型的脊灰疫苗）。
十五、使用激素的患儿的预防接种1.接受小到中等剂量全身性糖皮质激素治疗泼尼松及其等效药物2mg/(kg?d)或患儿体重10kg，20mg/d，治疗1周；或日剂量较低（1mg/kg）及隔日给药方案，治疗4周。
灭活疫苗、减毒活疫苗均可接种。2.接受中等或大剂量全身性糖皮质激素治疗泼尼松或其等效药物≥2mg/(kg?d)或患儿体重10kg，≥20mg/d]。
①灭活疫苗：可接种（免疫功能抑制、免疫应答降低时，预防接种的效果因人而异）。②减毒活疫苗：停用激素治疗3个月，可接种。3.外用、以气雾/雾化吸入，或关节内/滑膜囊内注射（前提是患者无免疫抑制的临床和实验室证据）的情况灭活疫苗、减毒活疫苗均可接种。十六、输注免疫球蛋白和其他血液制品后的预防接种1.灭活疫苗：灭活的抗原通常不受循环抗体的影响，因此灭活疫苗可在使用血液制品的任意时间接种（之前、之后或同时）。2.减毒活疫苗：免疫球蛋白和含血浆的血液产品，可能会抑制机体对肠胃外活病毒疫苗（如乙脑减毒活疫苗、甲型肝炎减毒活疫苗、含麻疹及水痘的活疫苗）的免疫应答。接受任何血液制品后再接种胃肠外减毒活疫苗（「胃肠外」即注射剂型）需间隔3～11个月，二者的间隔时间取决于所给予的免疫球蛋白的类型和半衰期（见下图1）。在使用肠胃外活病毒疫苗后的14天内，如需要使用含抗体的产品，应在一定时间间隔后重复使用疫苗剂量；血液制品不影响口服活疫苗（脊髓灰质炎病毒疫苗和轮状病毒疫苗）的接种。
图1来源：参考文献[1]十七、自身免疫性疾病与预防接种儿童常见的AD包括系统性红斑狼疮、幼年特发性关节炎、干燥综合征、多发性硬化症、类风湿关节炎、重症肌无力等。接种建议：1.可以接种：AD缓解期可接种灭活疫苗（灭活疫苗不增加AD患者感染的风险，亦无诱发AD的证据）。2.暂缓接种：①AD急性期（活动期）暂缓接种各类疫苗。②其他情况：在使用激素、免疫抑制剂或靶向生物制剂治疗期间，应暂缓接种减毒活疫苗，具体参照后续的「二十、使用免疫抑制剂与预防接种」。十八、IgA血管炎与预防接种（原称过敏性紫癜）
接种建议：1.可以接种：IgA血管炎患者在痊愈后，可接种各类疫苗。2.暂缓接种：IgA血管炎患者使用免疫抑制剂治疗期间，暂缓接种减毒活疫苗，具体参照后续的「二十、使用免疫抑制剂与预防接种」。小结以上为11大类是临床相对少见一些的被「耽误」接种的情况，如果有因此被拒绝接种，可以跟社区医生商量，或换一家开明一些的社区，或者到专门的疫苗门诊开具可接种证明。虽然很多疫苗延迟接种并不会明显影响效力，但未接种疫苗的空白期，仍是暴露感染的高风险时间段。下面是本专题的下篇，一些少见/罕见的特殊情况的接种建议（待续）。本文经由丁香诊所儿科主治医师范运柱审核策划校审：丁香医生本文首发：丁香医生图片来源：图虫创意参考文献（上下滑动可查看全部）[1]广东省医师协会儿科医师分会.特殊状态儿童预防接种（广东）专家共识[J].中华实用儿科临床杂志，,35(6):-.
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