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培训安排：（河北）针刀微创临床解剖研修班←点击查看
培训时间：3月26日—4月1日（25日报到）
培训
直肠粘膜任市腹部呈现数条半月状的横被算称有肠横裝，冇阻挡粪便的作用.直肠预用肠腔突然变窄，粘膜出现8?16条纵行皱装，称为肛柱或称直肠住.，在肚柱的粘膜下均仃动、静脉从分布?当柱内挣豚丛曲张时，则形成了原发性内痔，肛柱卜端於半月形的粘膜皱装称为肛瓣?乂称育肠貓。沿若肛瓣的附为线构成一?条波状的环形线.称为肉状线或称成状线。由F齿状线附近的匕皮附若十分牢固，宜肠粘膜脱粮时?常旳过该线而脱出.由齿状线向下延伸约l-5cn?的幅度?围绕固4肛管表面形成-环形降起.称肛饷或痔环-此区由未角化的复层烏％上皮覆盖.其深部含冇痔外静脉丛.仃时在为状线以下?沿着肛门内括约肌内咐遗出一层灰白色环形的肛直帯.为导致低位汽肠颈狭窄和痔发生的形态学基础（见图2-2-10）.
齿状线以上，直肠颈粘膜为复兄”.方匕皮?其血液供应来自苴肠上动脉，丁?粘膜F有丰富的痔静脉丛，诙丛汇集成直肠上静脉.最后加入门静脉系；该部的淋巳引流.籍儒内及儲总淋巴结达腰淋巴结；其神经支配主要来白自￡神经盆丛（包括肠系膜下村经丛、腹上从和腹下丛等），由F内脏感觉神经对剌激的敏感性左，内痔、订肠癌或首入检斉器械时，常无痛覚.
齿状线以下I■.度为复层扁平上皮，其佩液来自肛动脉.皮卜一组织内也含事富的痔静脉丛，该丛汇集成肛苗脉，最后引入下腔静脉：该部淋巴管主要注入服股沟淋巴结；冇躯休神经分布?主要夹自第3、4瓠神经前支组成的肛门神经，通常躯休神经付刺激较敏感，故外痔或常4痛感.由于肛门和膀胱的神经均来fl第1髄神经。有肛门疾患时.疼痛可向会阴、臀部和股部放射?冇时可发土反射性的尿闭.，相々膀胱颈部疣思，也叮反射性地引起札尔后車等症状。
直肠颈及固有肛符周围/jJlriJ内柄约肌和肛门外括约肌。前片为直肠壁的环冇平滑肌层在直肠预及固有肛管处増厚血成.后者闱绕若育肠颈的全长，常被分为皮卜一部、浅部和深部三部分.外括约肌深部和皮下部市痔下神经支配.浅部由第［旅神经的会阴支支配.由于肌束方向各异?故其作用力相反部分外括约肮有各自的神繰支配，故可交善收缩，如此一缩一舒的端动运动.将粪块排出体外.此外.肛提肌的部分纤维也參与排便，
直肠粘膜肥停，肠腺较长.固有膜内有很多淋巴小结，侵入粘膜下层.粘膜肌层由2?3层平滑肌组成、粘膜下层有丰富的彈力纤维网、在直肠庄的粘膜卜层内.有+富的血管丛-其屮前脉丛紆曲.腔大壁薄，紋少静脉瓣，故在直肠下端容易形成届部的静脉曲张.即所谓"痔”.
直肠的肌层分为内环、外纵两层“内环肌在.怔管处增摩.形成肛门内括约祖。当它收缩时可压迫肛竹，帮助排便.并膈助于痔静脉丛内的血.液回流，另外.在肛门缘处有肛门外括约肌，属F横纹肌，能缩紧肛门。
直肠的血液供应米源较「，上部由育肠上动脉供血.4肠领及固有肛管部则由巨肠下动脉和肛动脉供血“上述各动脉向肠壁内发分支.并11.在肌魅、粘膜卜层及粘膜层内分别形成相应的微血管构型。在以肠柱的上皮下及固有层内何两层微血管结构，浅层者在上皮卜为简单稀顺的桥形毛细血管祥，深层为管径粗火而丰富的靜脉丛，即痔内靜脉从，桥形毛细血管祥的动脉端与来自粘膜下丛的毛细m管前微动脉相续?而静脉端则汇入潔部静盼丛。在肛愉的皮F则缺乏谷细血管层，偶尔可见毛细血管祥，固冇房内具有丰富的爵脉从，即痔外部脉丛’痔内与痔外静脉M之间相互延续，无明显分界，而管径则粗细不匀，极度迁曲，为痔形成的基础。
2/痔病-病因病机
先天因素：先天性静脉壁薄弱
饮食因素：饮食不节、过食辛辣醇酒厚味，燥热内生，下迫大肠
血行因素：久坐久蹲、负重远行、便秘努责、妇女生育过多、腹腔癥瘕，致血行不畅，血液瘀积，热与血相搏，则气血纵横，筋脉交错，结滞不散而成。
3/痔病的诊断
1、便血
便血的特点：多为无痛性便血、间断性便血，不与粪便相混。
便血的性质：血色鲜红
便血的方式：厕纸染血—滴血—喷射状出血—大出血
便血的原因：(1)粪便擦伤痔核粘膜(2)排便用力过度—血管内压过高—曲张的静脉血管破裂
2、脱出
痔核增大—排便时脱出
肛门外—内痔嵌顿。
3、疼痛
脱出的内痔发生嵌顿—引起水肿、血栓形成—痔核粘膜糜烂坏死—剧烈疼痛
4、便秘
因出血控制排便—造成习惯性便秘—干燥粪便又极易擦伤痔核表面粘膜而出血—形成恶性循环
4/内痔分期
由于病程的长短不同，可分为三期。
Ⅰ期痔核较小，不脱出，以便血为主。
Ⅱ期痔核较大，便后自行回纳，便血或多或少。
Ⅲ期痔核更大，便后不能自行回纳，须用手回纳，便血不多或不出血。甚至导致痔核嵌顿。
5/实验室和其他辅助检查
指诊检查可触及柔软、表面光滑、无压痛的粘膜结节
肛门镜下可见齿线上粘膜有结节突起，呈暗紫色或深红色。
实验室检查
6/鉴别诊断
1、直肠息肉
直肠息肉多见儿童，脱出息肉一般为单个。头圆而有长蒂，表面光滑，质较痔核稍硬，活动度大，容易出血，但多无射血，滴血现象。
2、肛乳头肥大
呈锥形或鼓锤状，灰白色，表面为上皮，一般无便血，常有疼痛或肛门坠胀，过度肥大者，便后可脱出肛门外。
3、脱肛
直肠粘膜或直肠环状脱出，有螺旋状皱折，表面光滑，无静脉曲张，一般不出血，脱出后有粘液分泌。
4、直肠癌
多见于中、老年人，粪便中混有脓血、粘液、腐臭的分泌物，便意频数，里急后重，晚期大便变细。指检常可触及菜花状肿物，或凸凹不平溃疡，质地坚硬，不能推动，触之易出血
5、下消化道出血
溃疡性结肠炎、克罗恩病、直肠血管瘤、憩室病、家族性息肉病等，常有不同程度的便血，需作乙状结肠镜、纤维结肠镜检查或X线钡剂灌肠造影才能鉴别。
6、肛裂
便鲜血，量较少，肛门疼痛剧烈，呈周期性，多伴有便秘，局部检查可见6点或12点处肛管有梭形裂口。
7/痔病针刀治疗
痔疮的治疗方法多种多样，本篇只讲针刀治疗。针刀治疗痔疮分远治法和近治法。远治法包括龈交穴割治法、痔点挑治法和穴位切剥法；近治法主要是运用针刀局部松解内括约肌及外括约肌皮下部。
1、近治法（针刀松解括约肌）
近治疗法治疗痔疮主要是辅助手术治疗或结合药物治疗，单纯手术切除创面过大，容易导致肛周皮肤损伤过多，创口愈合时间过长。运用针刀在闭合状态下切断部分痉挛的肛管内、外扩约肌,可以减小手术创口，减少创口愈合时间。
定位：
截石位3点或9点，距肛缘1.5左右。
治疗方法：
常规消毒铺巾,用1%利多肛周局麻。在3点或9点处肛缘处,右手拿小针刀从上述针孔部探入,纵行切断内括约肌,感觉肛门松驰后,出针后两手食指扩肛,使呈环状紧缩的肛管括约肌松弛，止血纱布条填塞肛门,敷料加压包扎。
注意事项：
(1)凡患有严重器质性病变,如严重肺、心、肝、肾病、血液病、孕妇等忌用本疗法。
(2)过饥、过饱、过于疲劳禁用或慎用本疗法,以防晕针。
（3）除外肛门松弛、肛周脓肿、炎症、直肠肿瘤。
（4）术前晚清洁灌肠。
（5）控制手术后24h内排便。
（6）术后抗炎止血止痛治疗。
治疗依据：
近年来研究发现痔病与肛门内括约肌张力的异常密切相关。小针刀松解内括约肌的作用:
①小针刀松解内括约肌可以解除内括约肌痉挛，从而缓解肛门疼痛,
②小针刀松解内括约肌可以降低肛门压力，解除直肠颈高压和相对狭窄，使肛门静脉淋巴回液顺利,缓解内括约肌张力引起的肛门水肿;
③小针刀松解内括约肌可以解除内痔因直肠颈高压瘀滞的病因,间接治疗、预防内痔;
④解除了内括约肌不驰缓导致的粪便滞留直肠腔内,改善排便状态
2、远治法
2.1龈交穴割治法定位：
龈交结在上唇系带龈交穴处，小者如针尖，大者长约1．5厘米呈细长圆锥形状，但多数呈球形如小米粒大，少数呈扁平状或菜花状，结节多数是粉白色或粉红色，少数呈深红或紫红，硬度稍大于周围组织，结构致密。
治疗方法：龈交穴(在上唇内，上唇系带连接处取穴)。取坐位，用左手拇指和食指提起上唇取穴。在龈交穴处常规消毒后，用右手持小针刀割治龈交结或用钩状小针刀挑割龈交结。
如无龈交结，可将上唇系带用小针刀切割放血。
注意事项：
①剪刺龈交穴时要注意局部止血。
②剪后嘱患者半小时内不宜饮食较热的食物,以免导致局部出血。当天每于饮食后注意用冷开水漱口。
③患有严重器质性病变,如严重肺、心、肝、肾病、血液病、孕妇等忌用本疗法。
④除外肛周脓肿、炎症、结直肠肿瘤等。
治疗依据：《灵枢·终始》篇云:“病在上者下取之,病在下者高取之,病在头者取之足”。龈交穴为督脉的止穴,位于上唇系带与齿龈之移行处,为任、督、足阳明之脉交会穴。《针灸甲乙经》有“痔,会阴主之”之述,任脉、督脉同起于胞中,共出于会阴,其经气充盛、气血调和则不生痔,若经气失调,气血瘀滞,结聚肛门,积瘀为痔；阳明主降,若失于和降则浊气不行积于肠腑,使经脉受阻,积瘀成痔。可见痔的生成与任、督、阳明脉的经气息息相关,经气失调,痔生于下,反映于上,则在三脉交会穴龈交穴出现小粒状突起,割治龈交穴位，可以疏通三脉经气，调节诸阳元气、使气血周流全身从而使患部气血得于疏通，改善局部血行及营养作用,达到祛瘀通络消痔的目的。
2.2痔点挑治法定位:
痔点范围多在上起第7颈椎棘突平面,下至第5腰椎棘突平面,两侧至腑后线,但多见于中下部。痔点形似丘疹,稍突起,如小米粒大,略带光泽,多为暗红、棕褐色,压之不退色。痔点必须注意与痣、毛囊炎、色素斑等鉴别。寻找困难时,可用两手在患者背部循摸,边摸边找,有时背部也可出现数个痔点；可选用其中最明显的一个，痔点越靠近脊柱,越靠下,治疗效果越好。
治疗方法：病人卧位或骑在骑子上,两手扶住靠背椅架,充分暴露背部。痔点确定后,先在局部用碘酒、酒精消毒,然后用钩状小针刀挑破痔点皮肤,再往深部进针,可挑出白色半透明纤维样物,将其挑断,以挑尽为度。在操作时,针的方向与脊柱平行,创口长约3～4mm,深约3～4mm,一般无出血,或稍有出血,最后用碘酒在挑治点消毒,盖上无菌纱布,并贴以胶布固定即可。一般挑治1次可见效,若未愈可隔5日再挑1次。
注意事项:
①凡患有严重器质性病变,如严重肺、心、肝、肾病、血液病、孕妇等忌用本疗法。
②过饥、过饱、过于疲劳禁用或慎用本疗法,以防晕针,若挑治时发生晕厥,应平卧，掐人中、内关等穴位。
③严格消毒,挑治后3～5日内,局部不着水,以免伤口感染。
④挑治后当日避免重体力劳动,禁食辛辣刺激性食物。
治疗依据：痔点多发于督脉和足太阳膀胱经循行的部位,按照中医“有诸内者,必形诸外”的理论,人身背属阳,足太阳经与督脉循行于背脊部,经络是气血运行的通道,通阴阳、行气血都需由经络来完成。挑治疗法源于古代的“半刺”,属于“刺络疗法”,是以中医经络学说为理论依据,挑治痔点是通过强刺激手法调理经络,平衡阴阳,行气血,从而起到消炎、止血、止痛、祛瘀等作用,恢复脉络的正常循行,使痔核水肿缩小、消失。
2.3穴位切剥法
①二白穴切剥法：
定位：二白穴:平卧位,于前臂屈侧,腕掌侧横纹上4寸(同身寸),桡侧屈腕肌腱的两侧定位二白穴,左右前臂各两穴。治疗方法：局部常规消毒,小针刀直刺二白穴深约0.8寸,有酸麻胀重感后,左右前后拨动,以病人能耐受为限。拔针后无菌干棉球压迫,胶布固定。注意事项：便后温水坐浴,无需口服药物。治疗依据：二白穴在手厥阴心包经和手少阳三焦经之区域,为经外奇穴,主治内、外痔及脱肛。针刀切拨穴位,较针灸方法刺激强度大,有祛散郁滞、通经活血、消肿止痛等作用
②背部腧穴切剥法：
定位：
内痔选择气海俞,大肠俞和长强穴旁开1寸处；外痔选择肾俞、中髎、次髎、下髎；混合痔选择气海俞、命门、小肠俞、中髎和长强穴等进行挑治。治疗方法：病人俯卧，充分暴露背部。穴位确定后,局部常规消毒,针刀刀刃与骶脊肌肌纤维呈平行方向刺入,穿破皮肤、皮下组织,约2cm左右,至病人感酸、麻、胀、痛时,先左右前后分筋、理筋2～3刀,然后施行松筋手法，刀刃转向与肌纤维方向呈垂直状,水平切断部分肌纤维。术后创口用创可贴固定。对侧穴位施术方法同上。若未愈可隔5日再切剥1次。
注意事项:
①凡患有严重器质性病变,如严重肺、心、肝、肾病、血液病、孕妇等忌用本疗法。
②过饥、过饱、过于疲劳禁用或慎用本疗法,以防晕针,若切剥时发生晕厥，应平卧，掐人中、内关等穴位。
③严格消毒，挑治后3～5日内，局部不着水，以免伤口感染。
④切剥后当日避免重体力劳动，禁食辛辣刺激性食物。
治疗依据：
背部腧穴是督脉和足太阳膀胱经循行的部位,按照中医“有诸内者,必形诸外”的理论,人身背属阳，足太阳经与督脉循行于背脊部，经络是气血运行的通道，通阴阳、行气血都需由经络来完成。针刀切剥法是通过强刺激手法调理经络,平衡阴阳，行气血，从而起到消炎、止血、止痛、祛瘀等作用，恢复脉络的正常循行,使痔核水肿缩小、消失。
方药用：
银花25g连翘15g赤芍lCg勾藤3Qg防风10g秦茏10g黄苓1館当归10g土伏苓10g瓜荟15g
便秘首先加大黄、元明粉，血價严重者加二七：推冲服,血便日久、面歧贫血者加白芍、阿胶、熟地、黄罵，局部糜烂便稀者加黄连、黄柏.局部水肿者加猪苓、泽泻.疼痛严重者加元胡、乳香、没药。局部紫喑有血栓者加桃仁、红花。小便不利者加车前子、竹叶、木通，
康复治疗
熏洗法：用朴硝1屈、明矶〕（）g?水煎15分钟，起热倒入盆内，死熏后洗及坐浴。
血栓性外痔、炎性外痔局部肿痛、内痔脱出嵌顿合并糜烂时町用如下方剂熏洗：马齿見15g、生甘草15g、川椒9g、防风9g、明矶6g、五倍予9g、苍术9g、侧柏9g、净皮硝3Qg,上药装布袋内煮沸先黑后坐浴。或用马齿苑3源、巔柏1灵煎水局部湿热敷。
7/预防与调护
1.养成每天定时排便的良好习惯，防止便秘，蹲厕时间不宜过长，以免肛门部瘀血。
2.注意饮食调和，多喝开水，多食蔬菜，少食辛辣食物。
3.避免久坐久立，进行适当的活动或定时作肛门括约肌运动
4.发生内痔应及时治疗，防止发展。
天民针刀临床新发展特训班报到须知
学习时间：年3月26号至4月1号，25号报到，26号上午8点半上课，4月1号下午5点结束。
授课老师：郭长青张天民高雨秦保和
学习地点：医院
具体 正定机场：2号门出来，乘坐免费大巴，到正定机场高铁站，乘坐从正定机场——邢台东高铁，只要44分钟。
报名龙冲（
