贫血，即血红蛋白水平低于同年龄平均水平2个标准差(SD)以下，在世界范围内仍相当多见，是一个重要的公共卫生课题，具有明显的不良健康后果。根据年世界卫生组织(WHO)报告，世界范围内，—年，6～59月龄儿童血红蛋白平均水平仅有轻微提高，从g/L到g/L；贫血患病率从47%下降到43%[1]。也就是说，大约接近一半的5岁以下儿童贫血。我国调查数据显示，—年，5岁以下儿童贫血率为16%～20%，没有明显变化，其中6～12月龄是贫血患病高峰期[2]。
儿童贫血最常见的原因是由铁缺乏引起的缺铁性贫血。根据年WHO报告，估计铁剂补充可以提高6～59月龄婴幼儿血红蛋白水平8g/L，并可以控制42%的贫血[1]。我国—年调查显示，7月龄～7岁儿童中缺铁性贫血的发生率为7.8%，其中7～12月龄为缺铁性贫血患病高峰期，达到20.5%[3]。因此可推测儿童贫血中近一半是缺铁性贫血。但除铁缺乏以外，其他营养素，如维生素B12、叶酸、维生素A等的缺乏也可造成贫血。同时，导致儿童贫血的原因还包括慢性感染、寄生虫感染、遗传性疾病等。临床对于儿童贫血仍需仔细鉴别，以做到对因治疗。
1贫血筛查
大多数贫血儿童没有任何症状，少数贫血儿童可能伴有脸色苍白、疲倦、黄疸等。儿童贫血大多是在筛查或在其他疾病检查时，发现血红蛋白或红细胞压积低下而被诊断。然而，虽然WHO和美国儿科学会等推荐在儿童1周岁时筛查血红蛋白[4]，但美国预防服务工作组(USPSTF)认为没有足够的证据来评估筛查的益处和害处[5]。中华医学会儿科学分会建议对我国儿童进行血红蛋白筛查，早产儿和低出生体重儿在生后3～6个月进行，其他在9～12个月，具有缺铁高危因素的幼儿每年筛查[6]。
贫血的定义是血红蛋白水平低于同年龄人群2SD，不同年龄儿童的血红蛋白和红细胞压积的水平有所不同，见表1[6]。WHO推荐6～59月龄儿童的血红蛋白低限为g/L，5～12岁为g/L，12岁以上为g/L。我国采纳这一标准；同时，对于6月龄内婴儿可参照中华医学会儿科分会血液组暂定标准，1月龄内g/L，1～4月龄90g/L，4～6月龄g/L[7]。
表1?儿童血细胞指数
2诊断和鉴别诊断
发现儿童贫血后，详细的病史询问及体格检查有助于贫血原因的探查。
详细的病史询问包括：早产/低出生体重、饮食情况、疾病、贫血家族史及籍贯等。如饮食中缺乏富铁食物提示缺铁性贫血可能，籍贯及家族史提示地中海贫血可能，反复腹泻可疑似吸收不良或隐匿性失血，近期的病毒性感染可能导致红细胞再生障碍性贫血，药物可导致葡萄糖-6-磷酸酶缺乏症(G6PD)等。
大多数贫血儿童没有明显的体征和症状，但是全面的体格检查还是非常有必要的。慢性贫血儿童常常表现为易激惹、面色苍白、舌炎、心脏杂音、生长延迟以及甲床变化等；急性贫血儿童表现往往比较明显，黄疸、呼吸急促、心动过速、脾大、血尿及充血性心力衰竭等。
实验室检查是判断贫血原因重要手段。在探寻贫血原因时，首先可根据血常规检测中的平均红细胞体积(MCV)将贫血分为小细胞贫血、正细胞贫血、大细胞贫血，以分析不同贫血原因，见表2。其次可根据外周血涂片中红细胞形状分析原因。网织红细胞计数则可区分是红细胞产生不足还是红细胞破坏过多而造成贫血。如经以上常规实验室分析仍无法明确诊断，则需要进一步的针对性的实验室检查。
表2?儿童贫血的原因
1.小细胞贫血儿童小细胞贫血的评估见图1。由铁缺乏引起的小细胞贫血是儿童中最常见的，其次为地中海贫血。
1.1.缺铁性贫血
发现儿童有小细胞贫血并有铁摄入不足病史就应进行试验性铁剂治疗并给予膳食指导。如4周后再次检测血红蛋白上升10g/L则可诊断为缺铁性贫血，继续铁剂治疗1～2个月。如疑似缺铁性贫血但铁剂治疗效果不佳，应进一步检测确认。血清铁蛋白能较好地反映人体铁储存，是诊断缺铁性贫血的敏感指标。但由于其本身为一个急性相反应物易受感染影响，在儿童中更易受影响。血清铁、总铁结合力、铁蛋白饱和度等也是确认铁缺乏的常用指标。此外，血常规的红细胞宽度增加也可作为缺铁性贫血诊断的指标之一[8]。
1.2.地中海贫血
我国地中海贫血高发地区已开展产前及产后筛查，儿童地中海贫血可在早期明确诊断。但在非高发地区，轻型地中海贫血常与缺铁性贫血相混淆或同时存在。儿童小细胞贫血无铁摄入不足病史，铁剂试验性治疗无效，或实验室检查不支持缺铁性贫血时，应考虑地中海贫血。地中海贫血可经血红蛋白电泳而明确诊断。根据血常规MCV和红细胞数计算Mentzer指数，即MCV/红细胞计数，＜13提示为地中海贫血，＞13则提示为缺铁性贫血[8,9]。
2.正细胞贫血在儿童中，正细胞贫血最常见的原因是急性失血和缺铁性贫血[10]。
正细胞贫血，网织红细胞上升，并伴有溶血的实验室指标，如胆红素升高、乳酸脱氢酶增加、结合珠蛋白降低，需考虑溶血性贫血。溶血性贫血包括先天性红细胞膜或酶缺陷、血红蛋白病、代谢障碍及免疫性溶血等。其他如渗透脆性实验、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶测定等也有助于诊断。
正细胞贫血，网织红细胞下降，提示骨髓造血功能受损。需要考虑慢性感染、获得性红细胞再生障碍性贫血以及白血病等。获得性再生障碍性贫血可能由细小病毒B19感染引起或是儿童期暂时性幼红细胞减少症。如疑似骨髓异常，需进行外周血涂片或骨髓穿刺检查等。
3.大细胞贫血儿童大细胞贫血首先应进行外周血涂片检查，确认是否为巨幼红细胞贫血。如为巨幼红细胞贫血则应进一步检测叶酸和维生素B12。维生素B12低下可能与营养或吸收相关，或者是先天性疾病。
大细胞贫血并排除巨幼红细胞贫血，则可能由溶血、出血、骨髓异常、甲状腺功能减退及肝脏疾病等引起。
综上，儿童贫血临床常见，缺铁性贫血是儿童最常见的贫血类型。血常规检测中的MCV、红细胞宽度、红细胞计数等有助于贫血原因的初步判断。网织红细胞计数、外周血涂片可以进一步明确贫血原因。部分贫血必须经进一步的实验室检查和专科诊断。
参考文献：
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1.StevensGA,FinucaneMM,De-RegilLM,PaciorekCJ,FlaxmanSR,BrancaF,Pe?a-RosasJP,BhuttaZA,EzzatiM.NutritionImpactModelStudyGroup(Anaemia).Global,regional,andnationaltrendsinhaemoglobinconcentrationandprevalenceoftotalandsevereanaemiainchildrenandpregnantandnon-pregnantwomenfor-:asystematicanalysisofpopulation-representativedata.LancetGlobHealth.Jul;1(1):e16-25.
2.常素英，何武，贾凤梅，陈春明.中国儿童营养状况15年变化分析——5岁以下儿童贫血状况.卫生研究.；36(2)：-
3.中国儿童铁缺乏症流行病学调查协作组中国7个月～7岁儿童铁缺乏症流行病学调查中华儿科杂志；42(12)：-.
4.BakerRD,GreerFR;CommitteeonNutritionAmericanAcademyofPediatrics.Diagnosisandpreventionofirondeficiencyandiron-deficiencyanemiaininfantsandyoungchildren(0-3yearsofage).Pediatrics.;(5):-
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7.中华医学会儿科学分会儿童保健学组，《中华儿科杂志》编辑委员会儿童微量营养素缺乏防治建议中华儿科杂志；48(7)：
8.JainS,KamatD.Evaluationofmicrocyticanemia.ClinPediatr(Phila).;48(1):7-13.
9.SazawalS,DhingraU,DhingraP,etal.Efficiencyofredcelldistributionwidthinidentificationofchildrenaged1-3yearswithirondeficiencyanemiaagainsttraditionalhematologicalmarkers.BMCPediatr.;14:8.
10.WangMIronDeficiencyandOtherTypesofAnemiainInfantsandChildrenAmericanFamilyPhysician.;93(4):.
盛晓阳
上海交通大医院儿童与青少年保健科主任医师，儿科医学博士，博士生导师。曾在美国科罗拉多大学健康科学中心儿童营养实验室，以博士后和访问教授工作三年。
担任中国营养学会妇幼分会副主任委员；中国医师协会儿童健康专业委员会委员；上海市优生优育科学协会（上海市妇幼保健协会）理事；上海市微量元素研究学会理事。
主要从事儿童营养和儿童保健的研究与临床工作。曾经负责主持完成多项由国家自然科学基金等资助的科研课题。擅长儿童营养不良、生长不良、微量营养素缺乏的诊治；也是多份健康类杂志、报纸的长期撰稿人。
