唐山市建档立卡贫困
人口医疗保障救助
政策问答
1.建档立卡贫困人口参加城乡居民基本医疗保险是否需要个人缴纳医保费？
答：个人不需要缴费。根据《唐山市提高贫困人口医疗保障救助水平解决因病致贫返贫问题实施细则（试行）》（唐人社字〔〕号）文件规定，农村建档立卡贫困人员参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分，由财政全额负担，所需经费纳入财政预算。
2.建档立卡贫困人口参保居民如何在参保地定点医疗机构就医？
答：参保居民在定点医疗机构就诊时，应使用社会保障卡。未领取社会保障卡的，须提供居民身份证。未办理居民身份证的，须提供户口簿户主页、本人页和监护人身份证复印件。
实施“先诊疗后付费”。在县域内定点医疗机构，参保农村建档立卡贫困人口办理住院手续时，无需交纳住院押金，直接住院治疗。
3.建档立卡贫困人口参保居民在参保地定点医疗机构就医，如何结算医疗费用？
答：建档立卡贫困人口参保居民在定点医疗机构就诊，实现基本医疗保险、大病保险和医疗救助“一站式”费用直接结算。基本医疗保险、大病保险、医疗救助三阶段报销费用及原政策支付部分、待遇提高增加支付费用，分别记账结算。
出院结算时只缴纳个人应自付的费用，其余住院费用经基本医疗保险、大病保险报销和医疗救助，由定点医疗机构分别与医保经办机构（基本医疗保险、基本医疗保险提高部分、大病保险提高部分、医疗救助）、承保大病保险公司（大病保险）结算。
4.建档立卡贫困人口参保居民在参保地定点医疗机构就医，住院费用报销标准是多少？
答：建档立卡贫困人口参保居民住院起付线降低50%，在参保地县域内定点医疗机构住院合规医疗费用报销90%，市本级二级定点医疗机构就医参照执行。
5.建档立卡贫困人口参保居民在参保地定点医疗机构就医，门诊特殊疾病费用报销标准是多少？
答：《唐山市提高贫困人口医疗保障救助水平解决因病致贫返贫实施细则（试行）》（唐人社字[]号）文件所列门诊特殊疾病与《唐山市人力资源和社会保障局关于印发唐山市城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法的通知》（唐人社发[]19号）中所列门诊特殊疾病有交叉的，待遇就高不就低。农村建档立卡贫困人员具有以下门诊特殊疾病资格的不设起付线。
终末期肾病、恶性肿瘤放化疗、白血病、重症精神病的报销比例90%，再生障碍性贫血、器官移植术后治疗的报销比例80%，器官移植术后治疗在医保基金最高支付限额内，进行限额，限额标准为：按月限额支付。移植术后第一年元/人.月，移植术后第二年元/人.月，移植术后第三年及以后年份元/人.月。器官移植术后治疗计算待遇年度，以行移植术的出院日期开始；终末期肾病、恶性肿瘤放化疗、白血病、重症精神病、再生障碍性贫血5个病种，在医保基金最高支付限额内，不进行病种限额。
高血压（III期高危及以上）、风心病、肺心病、心肌梗赛、各种慢性心功能衰竭、脑血管后遗症（有严重功能障碍）、慢性中重度病毒性肝炎、肝硬化、慢性肾炎、糖尿病（合并验证并发症）、类风湿性关节炎（有严重肢体功能障碍）、系统性红斑狼疮、癫痫、精神障碍、活动性结核、帕金森氏病16个病种，报销比例75%，累计封顶线每人元/年。
6.特殊限额门诊特殊疾病支付标准是多少？
答：根据冀人社函[]号文件规定，患有苯丙酮尿症的患儿（0-14岁），到指定医疗机构购买特殊食品（国产）及血苯丙氨酸监测和体检费用，不设起付标准，报销比例为70%，每人每年封顶线1.4万元，累计封顶线19万元。
根据冀人社字[]10号文件规定，患有慢性粒细胞白血病门诊特殊疾病的，使用尼洛替尼（达希纳）的靶向治疗药物报销比例为70%，按药品规格的不同，每人每年封顶线为.5元或.19元。
7.建档立卡贫困人口门诊特殊疾病病种何时可申请进行鉴定？
答：每周办理一次，申请时间为周一至周三；通过病种鉴定的，次周周一起享受门诊特殊疾病待遇。
8.建档立卡贫困人口参保居民大病保险报销标准是多少？
答：参保居民合规医疗费用经基本医疗保险支付后的自付部分，纳入大病保险支付范围。取消建档立卡贫困人口参保居民大病保险医疗费用报销起付线（2万元），原起付线（含）及以下部分按60%比例报销。封顶线提高到每人每年50万元。
9.提高建档立卡贫困人口参保居民医疗救助待遇水平，包括几个方面？
答：经基本医疗保险和大病保险报销后，在以下几个方面进行救助：
(1)大额门诊特殊疾病医疗救助。符合规定的门诊特殊疾病合规医疗费用，经基本医疗保险、大病保险按政策报销后，合规医疗费用个人年自付部分超过元以上部分，按70%的比例救助。年度救助累计限额不超过2万元。
(2)提高住院救助水平。不设起付线，农村建档立卡贫困人员住院费用（含同次门诊费用），经基本医疗保险、大病保险报销后的自付医疗费，由医疗救助资金按80%的比例救助，年度累计最高救助限额7万元。
（3）全面实施重特大疾病救助。将患重特大疾病住院，经城乡居民基本医疗保险、大病保险住院报销和住院医疗救助后，对超出住院医疗救助年度最高限额以上的自付医疗费，由医疗救助资金按90%的比例救助，重特大疾病住院年度最高救助限额为20万元。
10.城乡居民基本医疗保险基金支付范围有哪些规定？
答：城乡居民医保基金用于支付参保居民符合我市基本医疗保险规定和《河北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《河北省基本医疗、生育保险诊疗项目及医疗服务设施项目目录》的住院、门诊特殊疾病、门诊统筹医疗费用、一般诊疗费补助、生育补助、门诊诊察费等医疗费用。
下列医疗费用不纳入城乡居民医保基金支付范围：
（一）应当从工伤保险基金中支付的；
（二）应当由第三人负担的；
（三）应当由公共卫生负担的；
（四）在国外以及港、澳、台地区就医的；
（五）因打架斗殴，交通事故，责任事故引起的食物中毒，医疗事故，刑事犯罪，自伤、自残、自杀（精神病患者除外），吸毒、酗酒，戒烟、戒毒等及上述原因造成的伤残、后遗症；
（六）按有关政策规定不予支付的其他情况。
参保居民在医疗机构发生的超出正常收费标准的特需医疗服务项目（包括在特需病房、国际医疗部等发生的相关医疗服务项目），不纳入医保基金支付范围。
参保居民先天性发育异常，并存在影响人体正常功能的生理缺陷，其实施相应手术时发生的符合《河北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《河北省基本医疗、生育保险诊疗项目及医疗服务设施项目目录》的住院医疗费用，纳入城乡居民医保支付范围。非病理性整容、矫形及纠正非先天性生理缺陷的费用，城乡居民医保基金不予支付。
11.参保居民门诊统筹待遇标准是多少？有何规定？
答：门诊统筹账户资金按每人每年50元的支付额度从医保基金中划拨，用于支付参保居民符合我市基本医疗保险规定的门诊医疗费用，年终不清零，可结转使用。出现下列情形之一的，医保基金不予支付：（1）参保居民断保期间发生的门诊医疗费；（2）参保居民在统筹区外发生的门诊医疗费；（3）参保居民在非门诊统筹定点医疗机构发生的门诊医疗费；（4）其他因违反医疗保险政策规定而发生的医疗费。
门诊统筹账户资金不属于个人账户资金，参保居民出现停保、断保、医保关系转移、死亡等情况，门诊统筹待遇随之取消，不能转移、继承或提现。
12.参保女性参保居民生育补助标准是多少？有何规定？
答：对符合国家和省、市计划生育政策的参保居民在定点医疗机构发生的生育（含7个月以上引产）住院医疗费用实行定额补助，补助标准最高为元。
在非定点医疗机构发生的符合急诊住院条件的生育医疗费予以补助，不符合急诊住院条件的生育医疗费不予补助。因个人原因生育住院前未办理生育登记凭证或人口和计划生育管理部门出具的证明材料手续的，不享受生育补助待遇。
参保居民在定点医疗机构生育时发生疾病的，生育医疗费用和治疗疾病医疗费用分别结算。
13.城乡居民基本医疗保险基金最高支付限额是多少？包括哪几方面费用？
答：一个自然年度内城乡居民医保基金最高支付限额为：各类学生及18周岁以下非在校居民每人30万元，其他参保居民每人15万元。包括符合规定的各类住院（意外伤害和生育补助除外）、门诊特殊疾病费用支出。
14.新生儿参保和费用报销有何规定？
答：出生后日内新生儿和医保关系转移接续参保居民可随时到代办机构办理参保缴费手续，代办机构于次月1日至10日为其办理申报缴费手续。
新生儿须在出生后日内办理参保缴费手续，期间发生符合基本医疗保险规定的医疗费,可通过补录的方式予以支付。
15.异地就医备案有何规定？如何办理？
答：建档立卡贫困人口参保居民异地就医直接结算应在参保地医保经办机构登记备案，具体规定详见《唐山市医疗保险事业局关于进一步简化异地就医结算备案流程的通知》（唐医保[]36号）。
16.建档立卡贫困人员医疗救助补充保险支付标准是多少？如何结算相关待遇？
答：建档立卡贫困人员实际发生的普通门诊、门诊特殊疾病和住院自付医疗费用（含目录外医疗费用）按照95%比例报销。
建档立卡贫困人员先按规定的保障标准享受待遇，实行“一站式”报销，就医结算时只缴纳个人应自付的费用，由建档立卡贫困人员医疗救助补充保险报销的医疗费用，先由医疗机构垫付，信息系统修改完成后进行补录，结算金额单独记账；招标完成后再由保险公司与医疗机构结算。
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