海军医院
贫血在围术期很常见，与患者预后不佳相关，但在临床工作中却常常被忽视。关于择期手术前贫血的治疗建议已有发表，但关于围术期贫血管理策略的研究却很少。此外，贫血不仅仅是术前需要考虑和解决的问题，在围术期范围内也应得到积极解决。本期分享一篇关于手术患者在整个围手术期实施贫血管理策略的综述，包括对贫血的预防、诊断和治疗的循证建议，以及铁补充剂和红细胞生成刺激剂(ESA)的效用。贫血可影响25%-75%的外科患者，但通常在血红蛋白低到一定程度才会予以输血治疗。贫血是围术期输血的重要预测因子，也是围手术期发病率和死亡率的独立危险因素。术后贫血非常普遍，高达90%的患者在大手术后会发生贫血，但常常被忽视。在不断发展的医疗环境下，我们必须从机械地输血转变为以患者为中心的血液管理。
贫血是一种临床综合征
贫血不仅是疾病的诊断，也是一种“血液衰竭（bloodfailure）”的临床综合征。尽管血红蛋白浓度易受到测量误差的影响，但仍是贫血最初的诊断标准。世界卫生组织（WTO）的贫血标准对成年男性（＜13g/dL）和非怀孕女性（＜12g/dL）使用不同的血红蛋白阈值缺乏生理学上的合理性，本文所述血红蛋白阈值无性别差异，均为13g/dL。
输血与贫血的治疗
贫血未被列入手术禁忌是因为可以很容易地通过输血来纠正较低的血红蛋白水平。在临床工作中，医生对于贫血患者的治疗及管理大多仅限于输血。然而，异体输血并不是治疗术前贫血的最佳方法。临床医生需要探索一种更优化的预防、诊断和治疗贫血的综合策略。
以病因学为基础的预防、诊断和治疗贫血的方法
在手术患者中，贫血的病因(例如失血、红细胞生成受损、血液稀释、红细胞寿命缩短)可以单独或同时出现。在住院患者中，贫血可能是由于功能性铁缺乏、免疫激活和红细胞生成受抑制而导致红细胞生成减少。医源性失血也是导致贫血的原因之一，(1)减少不必要的抽血检验，(2)最小化检验样本量，以及(3)标准化检验均可以减小其发生率。
图1围术期检验、诊断和治疗贫血的流程图
该流程图（图1）适用于大多数手术患者，但对某些患者群体（如先天性心脏病和遗传性血红蛋白病）可能存在特殊考虑。在整个围手术期的任何时间点发现贫血均可使用此流程图。
表1不同形式缺铁和贫血的预期实验室结果
网织红细胞血红蛋白含量（CHr）值的高低可以反应铁的有效性和造血的充分性。当铁、铁蛋白或CHr水平降低时，应积极补铁并治疗原发病。如果储存铁正常，并且没有证据表明铁限制性红细胞生成，应该评估患者营养状况(叶酸和B12)、溶血和肾脏情况。如果不存在营养不良或溶血，可以考虑ESA治疗。（表1）
特殊治疗：铁剂
并非所有缺铁患者都伴有贫血，但缺铁会影响健康患者在失血情况下的红细胞生成反应。缺铁患者应在术前补充铁并进行失血状况评估，可以根据患者情况考虑静注或者口服补铁。
当轻微缺铁、无持续性出血且术前准备时间充裕时，可考虑口服铁剂治疗。其副作用包括恶心、腹痛、腹泻、便秘或黑便，并可加重肠道炎症。膳食、抗酸剂、质子泵抑制剂和炎症会进一步降低铁的吸收。予每日（40-60mg）或隔日（80-mg）给药策略，大约4周后复查血红蛋白水平。
对于口服治疗不耐受或无反应、有严重贫血且血红蛋白＜10g/dL、拟于6周内手术的患者，静脉补铁是首选。目前上市的所有铁剂都是安全有效的，它们的差别在于铁与碳水化合物的结合紧密程度(表2)。活性铁含量极低的药物(低分子量右旋糖酐铁、纳米氧化铁、羧麦芽糖铁和异麦芽糖苷铁)允许大剂量单次快速给药或总剂量输液（TDI）。
表2静脉铁剂的剂型和治疗策略
静注铁剂的严重不良反应发生率小于1：25万，比同种异体输血相关的严重不良反应发生率低10倍。输液反应较为常见（1:），通常包括胸闷或背痛、关节痛、肌肉痛和/或潮红，但不伴有低血压、呼吸窘迫或眶周水肿。加压素和/或抗组胺药可能加重反应的严重程度。经验性使用类固醇预处理可用于治疗多种药物过敏或哮喘患者。短期静脉注射铁不会增加感染或严重不良事件的风险。
纳米氧化铁由于其铁磁性，可在用药后3个月内增强磁共振信号，需告知放射科医生。孕期慎用羧基麦芽糖铁。羧麦芽糖铁会导致持续的轻度至中度低磷血症。
特殊治疗：促红细胞生成剂（ESA）
ESA是一种主要由肾脏分泌的糖蛋白激素，是骨髓中红细胞生成的主要刺激因子。ESA可以有效地治疗炎症性贫血（AI）患者、慢性肾脏疾病和恶性肿瘤患者，或铁剂治疗无效的铁缺乏性贫血(IDA)患者。在应用ESA之前补充铁，以确保有足够的铁储备用于红细胞生成。
表3总结了术前应用ESA的前瞻性调查和临床试验。结果表明，不管是在骨科手术中还是心血管手术中，ESA的应用均可显著提高患者血红蛋白水平，减少围术期输血量，且不增加包括血栓栓塞在内的不良事件发生率。IDA在妇科手术患者中非常普遍，ESA联合补铁可减少输血量，且不良事件无显著差异。
对于术前有AI的患者，建议在术前至少3周，每周皮下注射促红细胞生成素单位/kg。对于肾小球滤过率（GFR）30ml/min/1.73m2，血红蛋白低于11g/dL的患者予以ESA治疗。儿童的最佳给药策略尚不清楚。促红细胞生成素不穿过胎盘，可用于重度妊娠相关性贫血。由于潜在的血栓风险，ESA可能不适用于高血压控制不佳、近期冠状动脉或脑缺血事件以及无法接受围手术期预防性抗凝治疗的患者。
表3择期手术前使用ESA相关研究汇总
其他治疗方案
叶酸和维生素B12缺乏、肾脏疾病和血液病也可能导致贫血，应予以评估。治疗取决于症状的严重程度，持续时间取决于潜在病因是否解决，不可逆原因导致终身治疗。
大多数叶酸缺乏症患者无症状，因此可以每天口服1mg叶酸。对于严重贫血患者、新生儿或婴儿、孕妇或有神经症状的患者，可以考虑肠外给药。胃肠吸收正常的维生素B12缺乏的成年人，可接受口服替代治疗（每日0ug）。对于严重症状性贫血的患者，可每周进行0ug肌肉注射，直到水平恢复正常，然后每月或每隔一个月进行一次维持性给药。
网织红细胞计数升高可引起持续溶血，可通过直接抗球蛋白试验、外周血涂片或监测乳酸脱氢酶、结合珠蛋白和胆红素来检测。在慢性肾脏疾病患者中，GFR与血红蛋白和促红细胞生成素水平呈正相关。
术中其他注意事项
预防是最好的治疗，对贫血患者尤为重要。术前贫血的正确评价和处理只是患者血液管理策略（PBM）的一部分，在整个围手术期的主要任务是减少手术失血，并解决贫血和凝血状态（图2）。术中，必须致力于保存红细胞质量和优化止血。
图2围术期患者血液管理
术中保存红细胞质量包括血液回收和急性等容血液稀释（ANH）。研究显示ANH可以减少心脏手术和非心脏手术中的同种异体输血。其疗效在很大程度上取决于术前血红蛋白水平、血液分离的量和手术过程。几乎没有绝对禁忌症，已经安全地应用于肿瘤外科和产科。
PBM的另一个重要方面包括优化凝血。赖氨酸类似物抗纤维蛋白溶解剂，如氨甲环酸和氨基己酸可用于预防和治疗持续出血。减少出血的其他技术包括创伤手术中的允许性低血压和肝手术中维持低中心静脉压。
术后贫血的处理
在整个围手术期，贫血是一种可预防和可治疗的临床疾病。术后时期是患者康复的关键时期。术后贫血是非常常见的，工作重点应放在尽量减少医源性失血和促进新的红细胞生产上。
术中失血过多或术后持续出血的患者容易出现绝对缺铁或功能性缺铁，应予以补铁。在术后贫血的情况下，铁蛋白水平μg/L可能提示铁限制性红细胞生成，并可用于确定治疗方案。术后贫血的其他原因包括营养不良和长期住院或病重的AI。目前，术后管理的重点应放在防止医源性失血和保证足够的铁储备和营养状态，以支持红细胞生成。
特殊人群
贫血在儿科人群中很常见，并且与围手术期死亡率的增加相关，尚无ESA及铁剂在儿科患者中的正规用药策略。贫血在肿瘤患者中也很常见，1/3的患者在诊断时表现为贫血，2/3的患者在6个月的随访中表现为贫血。贫血的病因包括失血、营养缺乏、慢性炎症、骨髓受累和化疗。目前的研究支持贫血肿瘤患者术前短期使用ESA治疗。因道德或宗教信仰而拒绝输血或者因缺血而不能输血的病人，贫血主要通过每周给予ESA和静脉注射铁剂来治疗，情况紧急者可每天服用依泊汀阿尔法（单位/千克）。研究表明，不能输血的严重贫血患者的发病率和死亡率均会增加，因此，在接受手术前需积极纠正该类人群的贫血状况，并安全和成功地护理那些拒绝输血的患者。
结论
围手术期贫血是常见的，与患者预后不良有关。在围手术期认识和评估贫血是非常重要的。接受择期手术的患者应进行术前贫血筛查，并根据潜在病因进行治疗。治疗的风险和益处必须个体化，这一过程需要对贫血特征、手术细节和独特的病人特征进行彻底评估。最后，应认识到术前贫血管理仅包括1项更广泛的PBM计划，在围手术期护理的各个阶段应同时考虑PBM的多个方面，以优化血液管理和改善围手术期结局。
（编译：邓梦秋、蒋鑫）
（本栏目由仙琚制药公益支持，仅供医学专业人士参考）
原始文献：WarnerMatthewA,Shore-LessersonLinda,ShanderAryehetal.PerioperativeAnemia:Prevention,Diagnosis,andManagementThroughouttheSpectrumofPerioperativeCare.[J].Anesth.Analg.,,:-.
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