造成缺铁的原因分为：
1、铁摄入不足:
⑴膳食中铁不足：常见于营养不良,偏食;
⑵需要量增加：常见于生长较快的婴幼儿,青春期妇女,妇女妊娠期、哺乳期;
⑶吸收障碍：常见于胃炎及胃酸缺乏,胃大部分切除,慢性腹泻,化学药物影响。
2、铁丢失过多:
⑴月经过多、妊娠失血；
⑵泌尿系失血；
⑶各种出血性疾病的出血等。
机体内铁过量常见于:
①遗传性血红素沉积病;
②继发性血红素沉积病;
③某些因无效造血或溶血引起的红细胞增生性疾病;
④饮食结构不合理;
⑤不合理的铁剂口服治疗;
⑥大量输血;
⑦不合理的肠外铁剂治疗。
缺铁性贫血缺铁性贫血(IDA)：
是因机体铁的需要量增加和(或)铁吸收减少使体内储存铁耗尽而缺乏,又未得到足够的补充,导致合成血红蛋白的铁不足而引起的贫血。
缺铁性贫血至今仍是人类最常见的慢性疾病之一,是临床上最常见的一种贫血。正常情况下,机体内的铁代谢保持动态平衡,在铁的摄入不足、铁的需要增加及失血等情况下,机体出现长期铁的负平衡而导致缺铁。慢性失血是成人铁缺乏最常见的原因,而铁的摄入不足是婴幼儿和妊娠妇女铁缺乏最常见的原因。铁缺乏：分为三个连续发展的阶段。1、储铁缺乏(ID）2、缺铁性红细胞生成(IDE）3、缺铁性贫血（IDA)缺铁性贫血是体内慢性渐进性缺铁的发展结果。缺铁性贫血的临床特点：
主要由贫血的常见症状、引起缺铁和贫血的基础疾病的临床表现和缺铁的特殊表现组成。
1、乏力、心悸、虚弱等贫血的一般临床表现和体征；
2、各种含铁酶活性下降而引起的上皮组织的变化,如口角炎、舌炎、舌感觉异常和烧灼感；
3、皮肤干燥,毛发无光泽易断；
4、指甲无光泽呈条纹隆起,严重时指甲扁平甚至凹陷形成"反甲”；
5、儿童患者可出现注意力不集中、对感觉刺激反应减弱、生长和行为发育迟缓等表现,而异食癖是儿童缺铁性贫血的典型表现；
6、约10%的缺铁性贫血患者有轻度脾大。
1,血象：
⑴缺铁性贫血患者为小细胞低色素性贫血。但因缺铁的发展阶段不同,贫血的轻重不一,血象的表现也不一样。早期常无贫血,当缺铁加重时出现轻度正常细胞性贫血,红细胞数可在正常范围,血红蛋白下降,红细胞形态镜下观察已有变化；
⑵RDW升高，RDW配合MCV可对缺铁性贫血进行诊断和鉴别诊断。随着缺铁进展,红细胞和血红蛋白进一步下降,骨髓红系代偿性增生,呈典型的小细胞低色素贫血,
⑶、镜下可见红细胞形态大小不等,以小红细胞为主,中心浅染区扩大,甚至呈环形。
⑷、白细胞和血小板计数一般正常,慢性失血者可有血小板增多,贫血较重的儿童患者可有血小板减少。
⑸、钩虫病引起的缺铁性贫血可有嗜酸性粒细胞增多。
网织红细胞检测:
1、网织红细胞大多正常，但急性出血造成的缺铁性贫血网织红细胞可明显增高。
2、IDA患者服用铁剂后网织红细胞可迅速增高,常于1周左右达高峰。
3、网织红细胞是反应骨髓红细胞造血功能的重要指标，进行相关检测可用于缺铁性贫血与慢性炎症性疾病和血红蛋白病引起的溶血性贫血的鉴别诊断。
目前一些血细胞分析仪可以通过直接测定或公式推算检测外周血网织红细胞血红蛋白含量(CHr），其降低对铁缺乏的诊断灵敏性和特异性均较高,对铁缺乏的筛检和缺铁性贫血诊断的作用均优于传统的血细胞分析检测指标。
2.骨髓象：
⑴缺铁性贫血为增生性贫血骨髓象,骨髓有核细胞增生活跃或明显活跃,个别患者减低。
⑵主要以红系增生为主,粒红比值降低。
⑶增生的红系细胞以中、晚幼红为主,其体积较正常为小,胞质少而着色偏蓝,边缘不整,呈锯齿状或如破布,显示胞质发育落后,血红蛋白合成不足，胞核小而致密、深染,甚至在核的局部呈浓缩快状，表现为"核老质幼"的核质发育不平衡改变。
⑷粒细胞系比例相对减低,各阶段间比例及形态基本正常。
⑸巨核细胞系正常。
⑹淋巴细胞和单核细胞正常。
骨髓象检查不一定在诊断时需要,但当与其他疾病鉴别诊断困难时需进行。
骨髓铁染色:
1、缺铁性贫血患者骨髓单核-吞噬细胞系统的储存铁缺乏,细胞外铁阴性。
2、铁粒幼细胞(细胞内铁)明显减少或缺如，且颗粒小着色淡。
本法是诊断缺铁性贫血的一种直接而可靠的方法。
3,铁代谢检查
铁代谢检查在缺铁性贫血的诊断和鉴别诊断中起重要作用,IDA时相关检查主要有:
⑴血清铁蛋白(SF）:血清铁蛋白含量能准确反映体内储存铁的情况,与骨髓铁染色结果有良好的相关性。SF的减少只发生于铁缺乏症,且在铁缺乏早期就出现异常，是诊断缺铁性贫血敏感的方法。采用免疫测定方法检测铁蛋白值。成年男性15~ug/L,成年女性12~ug/L,小儿低于成人。缺铁性贫血时SF14ug/L（女性10ug/L)但SF为急性时相反应蛋白,在急性炎症、肝病时可反应性增高影响检测结果的判断。(2)红细胞碱性铁蛋(EF）：EF是幼红细胞合成血红蛋白后残留的微量铁蛋白,与铁粒幼红细胞呈良好的平行关系,其测定能较好地反映体内铁的状态,对缺铁性贫血的敏感性低于SF,但较少受某些疾病因素的影响。主要用于慢性疾病合并IDA时的检测,缺铁性贫血时EF6.5ug/细胞。(3)血清铁（SI）：
血清铁以Fe3+形式与转铁蛋白(TF)结合存在,成年男性11.6~31.34umol/L,女性9.0~30.4umol/L,
缺铁性贫血患者SI明显减少。
SI对缺铁的诊断并不灵敏,受生理、病理因素影响较大,因此不单独应用作为缺铁的诊断指标。
⑷血清总铁结合力（TIBC):
是指血清中转铁蛋白能与铁结合的总量,反映血浆转铁蛋白的水平,通常情况下,仅有1/3的转铁蛋白与铁结合。
缺铁性贫血时TIBC增高。
TIBC较稳定,但反映储铁的变化敏感性低于SF。
⑸转铁蛋白饱和度（TS):
血浆中铁要结合到转铁蛋白的蛋白质上才被运输,每个转铁蛋白分子最多可结合2个Fe3+，TS是血清或血浆中铁和转铁蛋白浓度的比值,以百分比表示。
缺铁性贫血时TS减低。
TS对缺铁的诊断准确性次于SF和EF,可作为缺铁性红细胞生成的指标之一应用于临床,但不宜用于缺铁的早期诊断。
实验室将血清铁（SI）、血清总铁结合力（TIBC)、转铁蛋白饱和度（TS)三个指标同时检测,对缺铁性贫血的诊断和与慢性疾病、其他储铁增多的贫血的鉴别诊断有一定临床价值。⑹血清转铁蛋白(sTF)：健康者体内约62%的铁为血红蛋白铁、31%为贮存铁(包括铁蛋白和含铁血黄素),转运铁仅占0.1%。进入体内的铁主要在十二指肠和空肠上段的黏膜与转铁蛋白结合,再与肠黏膜上的受体结合而进入细胞内。在缺铁性贫血时机体血清转铁蛋白明显增高。⑺血清可溶性转铁蛋白受体(sTfR):sTfR是细胞膜上转铁蛋白受体的一个片段,血清中sTfR的浓度大致与机体总的转铁蛋白受体的量成比例,机体铁缺乏时血中sTfR浓度升高，是一种可靠的反映红细胞内缺铁的指标。缺铁性红细胞生成时,sTfR26.5nmol/L(2.25mg/L)(RDsystems)或8mg/L(ELISA法)。在IDA早期、其他骨髓增生性贫血(如溶血性贫血)和红细胞增多症时sTfR均可增加。sTfR检测无性别和年龄差异,也不受妊娠、炎症、感染、肝病和其他慢性疾病的影响,可用于IDA的诊断和鉴别诊断。⑻红细胞游离原卟啉(FEP):因铁缺乏致血红蛋白合成减少,造成红细胞内FEP蓄积。所以,FEP量的增加可以间接反映铁的缺乏,敏感仅仅次于SF和EF。4,其他检验：⑴红细胞寿命检查可见缺铁性贫血患者红细胞的寿命缩短;(2)铁动力学检查显示,缺铁性贫血患者对铁的利用加快,利用率增高；(3)缺铁性贫血的彻底治疗有赖于去除导致缺铁的原因,查清病因及原发病极为重要,为此,还需进行多方面的检查：①粪便的潜血检查、虫卵检查,②尿液的检查,③肝、肾功能的检查及相应的生化、免疫学检查,④胃肠道的X线、胃镜检查等。IDA的诊断应包括确定是否因缺铁引起的贫血和明确缺铁的原因。诊断缺铁的指标较多,制定各项参数作为诊断缺铁的准确标准有一定困难。诊断常采用检测指标联合应用,以提高诊断的准确率。现引用“血液病诊断及疗效标准”参考国内文献综合的标准如下：
1,缺铁性贫血的诊断标准：
⑴小细胞低色素性贫血,男性Hbg/L,女性Hb＜g/L,孕妇g/L；
⑵MCV80fl,MCH27pg，MCHCg/L；
⑶红细胞形态可有明显的低色素表现;
⑷有明确的缺铁病因和临表现;
⑸血清(血浆)铁8.95umol/L(50ug/dl)，总铁结合力64.44umol/L；
⑹转铁蛋白饱和度0.15；
⑺骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失,铁粒幼红细胞15%;
⑻红细胞游离原卟啉(FEP)0.9umo/L(全血),或血液锌原卟啉(ZPP)0.96umol/L(全血),或FEP/Hb4.5ug/gHb;
⑼血清铁蛋白12ug/L(国内诊断缺铁的标准有采用14ug/L或16ug/L,一般主张将SF12ug/L表示储铁耗尽、SF20ug/L表示储存铁减少);
⑽血清可溶性转铁蛋白受体浓度26.5nmol/L（2.25mg/L）(RDsystems);
⑾铁剂治疗有效。
符合第⑴、⑵、⑶和⑷~⑾条中任何两条以上者诊断为缺铁性贫血。
2.铁缺乏诊断标准：符合以下任一条即可诊断。
⑴血清铁蛋白12ug/L;
⑵骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失。
3,缺铁性红细胞生成的诊断标准：
符合储存铁缺乏的诊断标准,同时有以下任何一条符合者即可诊断。
①转铁蛋白饱和度0.15;
②红细胞游离原卟啉0.9umol/L(50ug/dl)(全血)或血液锌原卟啉0.96umol/L(60ug/d)(全血),或FEP/Hb4.5ug/gHb;
③骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失,铁粒幼红细胞15%;
④血清可溶性转铁蛋白受体浓度26.5nmolL(2.25mg/L)(RDsystems)。
4、非单纯性缺铁性贫血的诊断标准：
具有并发症的缺铁性贫血,即同时合并有感染、炎症、肿瘤或肝脏疾病等慢性病贫血时,缺铁的诊断指标血清铁、总铁结合力、血清铁蛋白、FEP及ZPP等参数因并发症的存在将受到影响,不能正确反映缺铁。非单纯性缺铁性贫血除应符合贫血的诊断标准外,尚应符合以下任何一条:
①红细胞内碱性铁蛋白6.5ug/细胞;
②血清可溶性转铁蛋白受体浓度26.5nmol/L(2.25mg/L)(RDsystems);
③骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失;
④铁剂治疗有效。
WHO制定的缺铁诊断标准:
(1)血清铁8.95umolL(50ug/dl)
(2)转铁蛋白饱和度0.15
(3)血清铁蛋白12ug/L
(4)红细胞游离原卟啉＞1.26umol/L(70ug/dl)。
5·鉴别诊断：
小细胞低色素贫血是缺铁性贫血的形态特征,应注意与其他小细胞低色素性贫血鉴别。铁粒幼细胞贫血、珠蛋白生成障碍性贫血、纯合子血红蛋白E、C病等均属小细胞低色素性贫血;慢性感染、铅中毒和恶性肿瘤等引起的贫血,大多是正细胞性的,但有时也可以是小细胞性的。所以缺铁性贫血应与之鉴别,其实验室鉴别要点见下表：
小细胞低色素贫血实验室诊断与鉴别诊断的路径见下表
疾病SFSITSsTfR骨髓铁血液学发现缺铁性贫血↓↓↓↑↓MCV↓MC↓地中海贫血N/↑↑/NN/↑↑↑MCV↓MC↓
Ret↑
靶形RBC
慢性感染性贫血↑/N↓/N↓/NNN/↑MCVN/↓
MCHN/↓
铁粒幼细胞性贫血↑↑↑↓↑MCV↓MC↓
铁粒幼细胞↑
注：↓：减低，↑：增高，N：正常，SF：铁蛋白，SI：血清铁，TS：转铁蛋白饱和度，TF：转铁蛋白，sTfR：转铁蛋白受体，MCV：平均红细胞体积，MCH：平均红细胞血红蛋白含量，Ret：网织红细胞
IDA与其他小细胞低色素性贫血的实验室鉴别诊断路径图
凌建
